医師になる道は、有名なほど困難です。 医学部入学前の勉強と4年間の医学部での勉強の後、医学博士になったばかりの人は、3年から7年（選んだ専門によって異なる）、確立された教育病院で「研修医」として訓練を受けなければなりません。
この「教育と奉仕」の間の緊張関係をどのように管理するかは、レジデント研修の長年の課題であると、米国医科大学協会 (AAMC) の最高医療責任者である Janis Orlowski 氏は述べています。 Orlowski氏によると、研修医が行う必要のある下働き（専門職では「スカットワーク」と呼ばれる）は、彼女が研修医だった1980年代から「とてつもなく」減少しているそうです。 しかし、彼女は、「教育に熱心な機関でさえも、研修と研修医を利用することの間の境界線を正しく保とうと、常にこれと闘っている」と認めています。
AAMCやその他の組織の誠実な努力による改善にもかかわらず、現代のアメリカ経済において、研修医に対する身体的および精神的な要求は、依然として並外れたものがあります。 これらの圧力の一部は、専門職の性質に内在するものです。 ほとんどの人は、仕事中の精神的な過失や判断ミスが、他人の聴力や脳機能、あるいは生命を奪うことなど想像もできないだろう。
他の要求については、あまり簡単に説明できません。
他の要求については、あまり簡単に説明できません。アメリカの研修医は、週に最大80時間を病院で過ごし、日常的に最大28時間に及ぶ1シフトに耐えることが期待されており、平均して月に4回、そのような勤務が要求されます。 (医師免許を持った人の中には、研修医になった後も同じような勤務体系で働き続ける人もいるが、重要なのは、本人がそうしたいと思ったからにほかならない。 大多数の医師は、研修終了後、週60時間未満しか働かないのである)。 全体として、研修医の年間労働時間は、法律事務所の弁護士など他のホワイトカラーの職業の2倍以上であり、過酷なスケジュールは介護者と患者の両方を危険にさらす可能性があります。
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米国で医療トレーニングが非常に厳しい理由のひとつは、病院が、通常の競争市場ではなく、集中マッチング システムに基づいてスポットを割り当て、研修医の労働市場をコントロールしていることです。 このような談合的な取り決めは、一般に米国の反トラスト法によって禁止されているが、雇用者が支配する労働市場は珍しいことではない。 起業家が独立して野球チームを作り、ヤンキースとア・リーグ東地区で争うことができないように、医師志望者は医療界への参入条件を交渉する法的権利も能力もないのである。
その条件から考えると、このマッチは公平に思われます。 医学生の希望を最大限に考慮し、設計者がノーベル経済学賞を受賞したほど効率的な数学的アルゴリズムによって管理されています。 しかも、この制度の本来の目的は、医学生の研修医制度に対する交渉力を高めることである。 マッチングを運営する全米レジデント・マッチング・プログラム（NRMP）の代表兼CEOであるモナ・シグナー氏は、「マッチングは、医学生が医学部在学中にどんどん早い時期に、しかも通常は他のオファーを知る前にオファーを受け入れるようかけられていた圧力を排除するために1952年に創設されました」と説明している。 このため、シグナー氏は、マッチングが研修医に害を与えるという考えを否定する。 むしろ、「混沌の中から秩序を生み出す」ものであり、医療機関にとっても、雇用する研修医にとっても有益なものだという。 (
しかし、自由な労働市場の混沌から秩序を生み出すことは、賃金や労働条件の改善につながるかもしれない雇用者間の競争を制限することによって、過酷な労働時間と低賃金という業界の規範を助長することにもなります。 このため、住民グループは2002年、このマッチを連邦反トラスト法に違反する「取引または商業を制限する契約……または陰謀」であるとして提訴している。 法律的なことはともかく、この試合の一般的な特徴に異を唱えるのは難しい。 例えば、ファストフードの従業員や株式市場のアナリストが同じような取り決めをしていたら、ほとんどの人が自由な企業活動と労働者の権利に対する明らかな侮辱とみなすだろう。 AAMCなどの働きかけにより、議会はこれに反対した。
レジデントプログラムの管理者が教育上の義務を真剣に受け止めていることは間違いありませんが、レジデントは、医療保険の隙間を埋めることができる、安価な熟練労働力の供給源でもあります。
しかし、マッチングが研修医の給与を下げる原因となっているかどうかについては、さまざまな証拠があります。 NRMP の Signer 氏が指摘するように、プログラムのランキングにおいて、ほとんどの医学生は、お金ではなく、主に名声とトレーニングの質に関心を持っています。 例えば、2015年のある研究によると、マッチングがない場合でも、研修医の収入は本来の市場価値（現在の約2倍と推定）よりもはるかに低く、事実上、質の高い医療トレーニングと一流の研修医への就職のために減給を受け入れることになるからである。 同様の選好は他の専門職養成の労働市場でも見られる。例えば、裁判官の下で働く法律事務員では、一時的な収入減よりも長期的なキャリアアップが優先されるのである。
しかし、労働条件については、別の問題があります。
しかし、労働条件は別の問題で、研修医は非常に長い時間働き、他の追随を許さない肉体的・精神的な要求にさらされています。 そして、かつてはもっとひどかったのです。 2003年、医学教育プログラムの管理機関である大学院医学教育認定評議会（ACGME）は、特に、1週間の平均入院時間を80時間（次の週が60時間でも100時間という意味）に制限し、1シフトを30時間に制限する「勤務時間」制限を導入しました。 ACGMEは2011年にさらなる制限を設け、特に1年目の研修医（別称インターン）のシフト時間の上限を16時間、より経験のある研修医は28時間に短縮しました。 これらの改革は、医療研修の極端な性格を大幅に緩和するように思われた。 それまでは、研修医が1週間に100時間、120時間（1週間は168時間しかない）、1回の勤務が48時間以上に及ぶことが日常茶飯事だった。 旧来の守旧派による不平はさておき、専門家の多くは、このシステムが虐待的であり、時代遅れであり、交換が必要であると認めていました。
しかし、新しい規則の効果をよく見てみると、研修医の労働生活が実際にどれほど変化したかは不明です。 平均週 80 時間労働、定期的な 28 時間シフトは、どのような尺度から見てもまだ残酷です。 実際、勤務時間改革が研修医の実際の労働時間を減らすことに大きく貢献したかどうかについては、さまざまな証拠があります。 ACGMEの広報担当者が教えてくれたように、ACGME主催の調査では、2003年の改革により、研修医の平均労働時間が大幅に減少したと報告されています。例えば、1年目の産婦人科研修医の平均労働時間は90.5時間から78時間に減少しました。 しかし、他の調査では、2003 年の改革は、全体的な労働時間や睡眠時間に変化をもたらさず、2011 年の改革は、研修医のワークスケジュールへの満足度を実際に低くしたことがわかりました。
労働時間の制限が、労働時間の減少につながらないということは、どうしてあり得るのでしょうか。 最も根本的なことは、勤務時間の制限は、研修医の全体的な仕事量を減らすことは何もしなかったということです。つまり、改革は単に研修医に、同じ量の仕事をより短時間で行うことを要求しているに過ぎません。 あるいは、ACGMEの広報担当者が言うように、「ACGMEの要件は…研修医に対する地域の施設の責任の概要を示すもの」であり、最終的には「研修医の給与、手当、労働条件は地域の施設の責任」なのです。 (
この「労働圧縮」の問題は、ACGME の改革とは関係なく、医療スタッフの配置が一般的に、国の医療制度における負担増に追いついていないことから生じました。 たとえば、1990年から2010年にかけて、教育機関の入院患者数は46%増加しましたが、この間、レジデントの定員数は13%しか増えませんでした。 したがって、医師であり研究者である Lara Goitein と Kenneth Ludmerer が指摘するように、「ACGME の制限が実施された時点で、研修医はすでに、前の世代の医師よりも、より少ない時間で、より多くの、より病気の患者に、より多くのことをしていた」ことになるのです。
したがって、勤務時間の制限がしばしば守られていないのも不思議ではありません。研修医は定期的に、割り当てられたシフトを超えて働くことを期待され、頻繁に働いていますが、そのうちの最大 83% が、規則を完全に遵守することができない、またはしたくないと述べています。
あまり知られていませんが、時間単位の上限は、病院や診療所で物理的に過ごした時間だけに関係しています。つまり、研修医が自分の時間でこなさなければならない多くの責任を考慮していません。 これらの仕事は、1 日に数時間以上かかることもあり、患者訪問のメモを取ったり、患者の死亡やその他の有害事象に関するレポートを提出したり、診断や治療に役立つ独自の研究を行ったり、患者訪問や慣れない臨床実習の準備をしたり、研修や学術研究の義務を果たしたり、勤務後に発生する患者固有の問題について遠隔で支援したりすることが含まれます。
業界の自主規制が、これまでのところ、医療トレーニングの行き過ぎを抑制するのに十分成功しているとは言えないとしたら、組合は手助けになるでしょうか。 1999年に全国労働関係委員会が下した判決は、連邦法のもとでは研修医は学生ではなく「従業員」であり、したがって組合を作ることができると決定しました。 とはいえ、1999年の判決以来、研修医の組合加入率は10〜15％と低いままである。 また、一部の研修医組合は、給与、福利厚生、労働条件のわずかな改善を勝ち取ることに成功しているが、構造的な障壁のために、改革に大きな影響を与えることができないでいる。 研修医は研修中の医師であり、研修が終了すると、管理された労働市場の厳しさから解放される。 一人前の医師になるには、不満を捨てて契約書にサインし、次のステップに進むしかないのです。
さらに、研修医が問題を解決するために持続的な労働停止を行うとは考えにくいです。
さらに、研修医がこの問題を強要するために、持続的な労働停止を行うことは考えられないようです。 この一般的な倫理観は、昨年の冬、東海岸で大きな吹雪に見舞われたときに、よくわかりました。 商業、行政、教育がストップする中、妻が勤める小児科の研修医たちは、何メートルも積もった雪の中を長靴を履き、足早にシフトをこなし、吹雪の前夜には枕と歯ブラシを持って病院にやってきて、嵐をやり過ごそうとする者もいたのである。 これは、労働争議で患者ケアを妥協するような集団ではありません。
そこで、政府による措置が残されています。 睡眠不足が判断力、運動能力、基本的な推論など、事実上あらゆる面で仕事の成果を損なうことを確認した無数の研究結果を受け、連邦政府は、パイロットや原子力発電所の運転手など、公共の安全に責任を負う専門家の労働時間を制限する詳細な規制を制定したのである。 当直時間の規制は、このような連邦政府の規制を医療研修医に適用しないようにするための試みであることが大きい。 偶然にも、ACGMEがこの制限を発表したのは、研修医の勤務時間に厳格な連邦規制を課す法案が議会に提出され、米国保健社会福祉省が施行したわずか数ヵ月後のことであった。 勤務時間改革が医療研修の行き過ぎを抑制する上で限られた影響しか与えていないことを考えると、おそらく政府の監視が必要なのだろう。 規制は連邦レベルである必要はない。 1984年、マンハッタンの救急病院で18歳の大学生が過労死した事件をきっかけに、ニューヨーク州は全米初の当直時間制限を義務化した。
医学はアメリカで最も権威のある職業ですが、医学教育の厳しさは依然として不当に過剰です。
医学はアメリカで最も権威のある職業ですが、医学教育の厳しさは依然として過度です。アメリカ国民は圧倒的に研修医の労働時間に対する制限を支持しています。 独立した世論調査会社が最近行った世論調査では、アメリカ人の約 90% が研修医のシフトは 16 時間以下であるべきと考えており、調査対象者の 80% 以上が、自分の医師が 24 時間シフトの最後尾にいると知ったら、新しい医師をリクエストすると答えました。
何よりも、この国民の総意は、アメリカの労働者に課せられる通常の期待と医療専門家がどれほどずれているのかを示しています。
何はともあれ、この一般的なコンセンサスは、医療専門職が、アメリカの労働者に向けられた一般的な期待と、どれほどかけ離れているかを示しています。この隔たりの多くは、雇用者が管理する研修医の労働市場を促進する法的構造に起因します。 しかし、もちろんその法体系は変えることができる。 2003年に当直時間制限の第一弾を採用した際に医療関係者が示したように、不公平な制度を政府から押し付けられるのを防ぐ最善の方法は、自発的にその問題に取り組むことである。 ACGME の改革がほとんど効果がないことがますます明らかになるにつれ、専門職はこの教訓を覚えておくとよいでしょう。
*この記事では、研修医の給与が看護師の給与の半分であると誤って記述していました。