要旨
左腕と乳房浮腫を訴える64歳女性が当院に紹介された。 マンモグラフィーと超音波検査では当初，腫瘤を認めなかったが，磁気共鳴画像（MRI）で左乳房に不定形の小腫瘤を認めた。 組織学的検査の結果，腫瘍はトリプルネガティブ乳癌であった。 ネオアジュバント化学療法後，手術を施行した。 術後の組織学的検査で、リンパ節とリンパ管に大量の癌遺残を認めた。 腹痛発症時に撮影された強調CTでは，術後17カ月で環状増強のある多発性肝腫瘤を認めた。 ガドクセチック酸強調MRIでは高輝度腫瘤を認め、肝胆膵相の肝臓への広範な癌細胞浸潤が推定された。 組織学的に証明された高いリンパ管透過性、転移部位、ガドキシティック酸強調MRI所見から、肝転移はリンパ性肝転移と判定した。 腹痛発症時に著明な肝機能障害があったため、最善の支持療法を行い、4ヶ月で死亡した。
© 2020 The Author(s). 発行：S. Karger AG, Basel
はじめに
乳がんは多くの国で女性に最も多く見られるがんである。 マンモグラフィー検診の普及や様々な有効な新薬の登場により、欧米の一部の国ではすでに乳がんによる死亡率は低下しています 。
骨転移や脳転移と異なり、乳がんの肝転移は、肝機能が一定以上低下するまで症状が現れることはほとんどありません。 また、乳がんの肝転移が治癒することは、一般的に例外的とされています。 しかし、化学感受性が高い転移性乳癌、特にいわゆる寡少転移性乳癌の中には、特にベバシズマブや抗ヒト上皮成長因子受容体2型製剤（s）などの新しく開発された有効な抗癌剤の投与により、化学療法が長期にわたり完全奏効し、時には推定治癒を示すようになってきているものもある。
コンピュータ断層撮影（CT）や磁気共鳴画像法（MRI）による平坦な画像は、臓器や病変の形状を示す一方で、造影剤を用いた強調画像は通常、関心領域の血流を開示するものです。 ガドトセト酸強調MRIは、ガドテリドール強調MRIと同様に、早期から対象部位の血流を明らかにし、肝胆相では約50％のガドトセト酸が肝細胞に取り込まれる。 そのため、転移性肝腫瘍は、一般的に拡大した成長パターンを持つ転移巣に肝細胞が存在しないため、ガドクセチック酸強調MRIの肝胆相で低輝度腫瘤として検出されるのが普通である。
ここでは、ガドキシテート酸強化MRIで肝胆道相の高輝度乳癌肝転移を認めた極めて稀な症例を述べる。
症例報告
左腕と左胸に浮腫のある64歳女性が当院に紹介された。 マンモグラフィでは乳房に腫瘤も悪性と推定される石灰化も認められなかった。 超音波検査では乳房の皮膚肥厚と腋窩リンパ節の腫脹を認め，乳腺腫瘍はなかった。 そこで、浮腫とリンパ節の腫脹は何らかの炎症によるものと判断し、当初は抗生物質のセフジニールを投与したが、浮腫の改善は認められなかった。 浮腫をさらに詳しく調べるために撮影したMRIでは、左上乳房と外乳房に早期増強を伴う不定形の小腫瘤、左腋窩にリンパ節の腫脹を認めました。 再診の超音波検査では、左乳房に不明瞭な小腫瘤を認めた。 組織学的検査では，腫瘍はエストロゲン受容体，プロゲステロン受容体，ヒト上皮成長因子受容体2型陰性の卵形核を持つ異型細胞であり，トリプルネガティブ浸潤性乳管癌と診断した（Fig. 1a）． 皮膚のパンチバイオプシーでは、皮膚リンパに大量のがん細胞が認められました。 化学療法はFEC100（フルオロウラシル 500mg/m2, エピルビシン 100mg/m2, シクロホスファミド 500mg/m2 q3w）4クール，その後，ドセタキセル（75mg/m2 q3w）4クールを施行した。 ネオアジュバント化学療法後、乳房切除術と腋窩郭清を行った。 切除されたリンパ節とリンパ管に残存する大量の癌のため（図1b）、乳房切除後に胸壁と鎖骨上リンパ節に放射線治療を行い、さらにカペシタビン補助療法（2400mg/日 3週間投与、1週間休薬）を行った。
図1.
病理検査。a ネオアジュバント化学療法前の組織検査では浸潤性乳管癌を認めた。 HE。 ×100倍。 b 組織学的検査では、ネオアジュバント化学療法による顕著な線維化に囲まれたリンパ管内に大量の癌遺残を認めた。 HE. ×200倍。
術後12ヶ月の経過観察で、肺と肝臓に異常はなかったとplain CTを撮影した。 5か月後，まだcapecitabine療法中であったが，患者は突然腹痛を訴えた。 超音波検査で肝臓に腫瘤を認めた。 強調CTでは肝前上部に環状増強と淡い染みを伴う小腫瘤を認めた（図2）。
図2.
コンピュータ断層像。 強調CTでは環状増強のある小結節（矢印）を認め、転移性肝腫瘍を示唆した。
ガドクセチン酸を用いたMRIでは初期に低輝度で非常に小さな腫瘤を認めた（Fig.2.3）。 3a, b），肝胆膵相期には肝前部と上部に高輝度・やや低輝度の混在するびまん性の病変が肝4節と肝8節に高輝度で境界明瞭な小病変が認められた（図3c，d）。 推定患部はガドキシテート酸強調MRIによる肝胆膵相の画像では、強調CT画像やガドキシテート酸強調MRIによる初期相の画像よりも広いと判断されるものであった。 肝病変の生検は行わなかったが，乳癌の転移と判断した。 腹痛発症と同時に著明な肝機能障害を呈したため，以降の化学療法は行わず最善の支持療法を行い，4カ月以内に死亡した。
図3.
肝臓のガドクセティック酸強化MRI． ガドキシテート酸強調MRIでは、早期には低輝度腫瘤（白矢印）（a、b）、肝胆相では肝臓へのびまん性リンパ管透過と推定される高輝度腫瘤（黄矢印）（三角形で区切る）（c、d）。
考察
すべての悪性腫瘍は何らかの病因があり、成長するために血管新生を必要とし、CT上でもMRI上でも造影剤による増強が示唆されています。 乳癌の診断において、ガドリニウム系造影剤を用いたMRIでは、一般的に初期に強い増強が見られ、次の段階では急速に減少する。 増強の程度は、腫瘍とその周囲の血管性状に依存する。
ガドクセチン酸は細胞外型ガドリニウム系造影剤と同様に、初期には血管を発現する特性を持つが、肝胆相では肝細胞に留まり、転移性肝腫瘍をもっぱら低濃度腫瘤として示す。 我々の場合、第4、8セクションの非常に小さな腫瘍は、肝実質部の高輝度染色とやや低輝度染色が混在した高輝度腫瘤を示した。 ガドクセチック酸強調MRIによる肝胆相像の高輝度領域はクッパー細胞の存在を意味し，少なくとも転移性癌細胞と正常肝細胞の共存が示唆される。 さらに、ガドキシティック酸強調MRIによる肝胆膵相像では、肝前部から上部の広い範囲に癌細胞が存在することが明らかになり、本症例の顕著な肝機能障害をよく説明できると判断しました。
一般に乳癌は血行性に肝臓に転移し、多発性・転移巣を形成するが、肝病変の組織検査が行われていないことから、本例では血行性ではなくリンパ行性に肝臓に転移したと推測される。 乳癌は上腹部血管と鎌状靭帯の枝に付随するリンパ管を通じて肝臓に転移することがよく知られている。 この経路は通常、肝臓の前方および上方に注ぎ込むので、疑いなく我々の症例の肝臓病変に対応するものである。
炎症性乳癌は、乳房に腫瘤を認めず、乳房皮膚の紅斑が特徴である。 本症例では乳腺皮膚紅斑はなかったが、左乳房の皮膚浮腫、大量の腋窩リンパ節転移、左乳房のごく小さな癌を認めた。 この強いリンパ管透過性によりリンパ肝拡大が起こったと推定される。 腹痛発症のわずか5ヶ月前に撮影されたプレーンCTスキャンでは異常がなかった。 この症例にポジトロンCT/強調CTを適用したとしても、腹痛時の強調CT所見から判断すると、肝臓のがん細胞分布がまばらであると推定されるため、ポジトロンCT/強調CTでも肝転移を発見できなかった可能性があります。
以上、ガドキシテート酸強調MRIにより肝胆相に極めて稀な高輝度肝腫瘍を示した乳癌のリンパ性肝転移と推定される症例を紹介した。
倫理に関する記述
我々はヘルシンキ宣言を遵守して本例を報告した。 臨床データの公開について、死亡した患者の家族から書面によるインフォームドコンセントを得た。
利益相反声明
著者らは申告すべき利益相反はない。
資金源
資金は受け取っていない。
著者貢献
T・Yが報告の設計とデータ収集に貢献した。 S.O.は原稿を作成し、M.H.とS.M.は原稿を修正した。
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