医療におけるパターナリズム
個人が自らを傷つけないように自由を制限することをパターナリズムと呼びます。 ミルが，文明社会における政府のパターナリスティックな介入に激しく反対していたことは明らかである。 この社会と個人の関係は，親子関係をモデルとしたものである。他者への危害の防止とは異なり，社会契約論に結びつけることができる。 契約関係では、2人の推定される対等な人間がいて、それぞれが将来の利益のためにある方法で拘束されること（行動の自由の制限を受け入れること）に同意し、その制限にある種の強制遵守や契約違反に対する制裁が組み込まれていると見ることができるだろう。 社会契約のモデルは、親と子ではなく、利己的で同意した二人の大人である。 サーズは、契約理論におけるこれらの要素に依拠して、精神分析の倫理に関する見解を展開している。 契約モデルとは対照的に、親子関係には、単なる力の不平等を超えた基本的な不平等が組み込まれている。 親は子供の選択の自由に制限を加えることを正当化する。なぜなら、子供は正しい判断を下すことができないし、健康や成長といった長期的な利益のために目先の満足を先延ばしにすることもできないと考えられているからである。
パターナリズムが不平等な地位を意味することを思い出すと、ミルのような多くの社会理論家が、親子関係を超えたその拡張を、大人の自律性と自己決定権の尊重と両立しないと見なす理由がわかるでしょう。 地位の不平等は、知識と道徳的洞察力の不均等な発達によってのみ正当化されうるのである。 これらの点で、実際に子供より優れていない親がいることは、哲学的には問題外である。 子供に対する親の行動が正当化される場合、優れた洞察力が存在しなければならない。 親が子の自由を制限することは、力の不平等によって正当化されるのではなく、事実的・道徳的な合理的洞察力の不平等が推定されるのである。 このことが、自傷行為を防ぐために成人の自由を制限する父権的正当化と、他者への危害を防ぐための制限とを区別しているのである。 このため、ミルのような理論家は、ある社会の成員の自由に対するある種の制限を受け入れ、他の種の制限を拒否することができるのである。
そして、自由に対する制限のモデルとしてのパターナリズムは、理性的判断の能力に関して地位の不平等が確立されることを必要とすることがわかります。 単に自分を傷つけたいという願望は、この能力がないことの十分な証拠とはみなされません。 (それは事実上、自傷行為を防ぐために設けられた自由の制限の主要な理由が、自傷行為への欲求であることになる)。 また、個人が単に無知であるがゆえに、自己を傷つけるような行動をとっている場合、情報の欠如を根拠とすることはできません。
これらの理由から、医師による広範なパターナリスティックな実践は、倫理理論家によって、情報の不平等 (たとえば、患者がそれに同意しないことを恐れて、診断方法が特定のリスクを含むことを告げない場合) という修復可能な不平等によって生じる権力の違法な行使であると見なされてきました。 身体的障害の診断やその疑いは、その中に、親による子どもの自由の制限を正当化する鍵の一つである、合理的判断能力の欠如の証拠を含んでいないのである。 ある種の危険の許容度は、厳密には科学的な問題ではない。
にもかかわらず、精神科の診断が理性的判断能力の低下を意味するという立場を主張することができ、これは実際、父権的モデルに関して、精神医学を他の医学分野と区別することになるでしょう。 精神科医の役割に関する多くの哲学的解釈は、心神喪失の診断における重要な要素が、心神喪失者を理性的判断能力の低下した子供と同じように見るための根拠となることを暗示している。 フィンガレットは、「心神喪失に関連する文脈で不合理と見なされるのは、本質的な関連性を把握できないことである」と主張している。 この理性を発揮する能力は、現実との接触やその欠如、自閉症（外側の刺激よりも内側の刺激に反応する傾向）、適応不全（他者と安定した相互関係を確立し維持できない）など、さまざまな臨床表現で表されている。 どの表現も、患者の考え方、感じ方、行動の仕方が、社会的（しばしば身体的）生存を妨げるほど著しく標準から外れており、さらに、病因論的、予後論的意味合いを持つ認識可能な症候群に適合することを意味します。 例えば、ピック病や老人性痴呆症などの脳萎縮を伴い、必然的に悪化していく一般的に認識されているパターンに合致する場合もある。 あるいは、単極性のうつ病で、家族歴に感情障害があり、寛解と再発が予測され、適切な薬物療法が必要とされるパターンもあります。 どのような場合でも、その人の理性的な判断能力は非常に損なわれており、自分のことは自分ですることができないのです。
責任能力の減退を立証するための精神医学の利用が正当であり、フィンガレットのような哲学者によって提供された心神喪失の哲学的解釈が正しいならば、医師と患者の関係と親子関係の類似のための材料が揃ったことになります。 しかし、ここで疑問が生じる。 もし、ある精神障害者が理性的な判断能力を欠く点で子供と同じだとしたら、彼らは正常な子供や知恵遅れの子供と同じなのだろうか？ なぜなら、親子関係には、単に自己への危害を防ぐために自由を制限する以上の責任と義務があるからである。 子供の理性的、道徳的発達を促進する義務があるのです。 したがって、父権的モデルは、患者に対するアナログが理性的能力を発達させることができない子供であることも含意していると考えるだけの理由がない限り、単なる親権的ケアを正当化することはできないだろう。 このことは、多くの人が精神科医療に不可欠と考えている目標、すなわち患者の自己決定能力への貢献へのコミットメントを強めることになる。 それはまた、医療行為全体において見落とされがちな責任、すなわち教育する責任とも一致する。 この義務を果たすために作られた最近のマニュアルには、ウィリアム・オジエの言葉が引用されている。 「私たち医師の使命は、病気を治すことだけでなく、健康の法則について人々を教育することであり、最も高く最も気高い種類のものであると主張するとき、私たち医師が世界に投げかける挑戦は無駄なものではありません」
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