マラリアは、マラリア原虫によって引き起こされます。 マラリア原虫は、「マラリア媒介蚊」と呼ばれる、感染したメスのアノフェレス蚊に刺されることで人に感染するのです。 ヒトにマラリアを引き起こす寄生虫は5種あり、そのうちの2種、P. falciparumとP. vivaxが最大の脅威となっています
2018年には、P. falciparumが99.7％がWHOアフリカ地域の推定マラリア症例の50％、WHO東南アジア地域の症例の71％、西太平洋地域の65％を占めています。
P. vivaxはWHOアメリカ地域の主要な寄生虫で、マラリア症例の75％を占めています。
症状
マラリアは急性熱性疾患であります。 免疫のない人では、感染した蚊に刺されてから通常10～15日後に症状が出ます。 最初の症状である発熱、頭痛、悪寒は軽度で、マラリアと認識するのは難しいかもしれません。
重度のマラリアを発症した小児は、重度の貧血、代謝性アシドーシスに関連した呼吸困難、または脳マラリアといった症状のうち、1つ以上を頻繁に発症します。 成人では、多臓器不全も頻繁に起こります。 マラリアの流行地域では、人々が部分的な免疫を獲得し、無症候性感染が起こる可能性があります
誰が危険にさらされているか
2019年には、世界人口の約半分がマラリアの危険にさらされていました。 マラリアの症例と死亡のほとんどは、サハラ以南のアフリカで発生しています。 しかし、東南アジア、東地中海、西太平洋、アメリカ大陸のWHO地域もリスクにさらされています。
一部の人口集団は、他の集団よりもマラリアに感染し、重症化するリスクがかなり高くなります。 乳幼児、5歳未満の子供、妊婦、HIV/AIDS患者、免疫のない移住者、移動人口、旅行者などがこれにあたります。 各国のマラリア対策プログラムは、これらの人口集団をマラリア感染から守るために、それぞれの状況を考慮した特別な対策を講じる必要があります。
疾病負担
2020年11月30日に発表された最新の世界マラリア報告書によると、2018年のマラリアの症例数が2億2800万人だったのに対し、2019年のマラリアの症例数が2億2900万人となった。 マラリアによる推定死亡者数は、2018年の411,000人に対し、2019年は409,000人となりました。
WHOアフリカ地域は、世界のマラリアの負担の中で不釣り合いに高い割合を占め続けています。 2019年、同地域は全マラリア症例と死亡の94%を占めています
2019年、6カ国が世界の全マラリア死亡の約半分を占めています。 ナイジェリア（23%）、コンゴ民主共和国（11%）、タンザニア連合共和国（5%）、ブルキナファソ（4%）、モザンビーク（4%）、ニジェール（各4%）です。
5歳未満の子どもはマラリアの影響を最も受けやすいグループで、2019年には世界のマラリアによる死亡者数の67%（274 000人）を占めました
感染
ほとんどの場合、マラリアはアノフェレス雌蚊に刺されることにより感染します。 アノフェレス蚊は 400 種類以上あり、そのうち約 30 種類がマラリアの媒介として重要です。 重要な媒介蚊はすべて夕暮れから明け方にかけて刺します。
アノフェレス蚊は水中に卵を産み、それが幼虫に孵化し、最終的には成虫になります。 メスの蚊は、卵を育てるために血液を求めます。 例えば、水たまりや蹄鉄の跡など、熱帯地方の雨季に多く見られる、小さくて浅い淡水の集まりを好むものもいます。
感染は、蚊の寿命が長く（寄生虫が蚊の中で成長を完了する時間があるため）、他の動物よりも人間を刺したがる場所でより激しく起こります。
感染症は、降雨パターン、温度、湿度など、蚊の数や生存に影響を与える可能性のある気候条件にも左右されます。 多くの地域では、感染は季節的なもので、雨季の間とその直後にピークを迎えます。 マラリアの流行は、マラリアに対する免疫がほとんど、あるいは全くない地域で、気候やその他の条件が突然、感染に有利に働いたときに起こります。
人間の免疫力も重要な要因のひとつで、特に、中程度または重度の感染条件を持つ地域の成人の間で、マラリア感染の激しい地域に、仕事を求めて移動する際に発生することがあります。
人間の免疫力もまた重要な要素であり、特に中程度または強い感染条件の地域の成人では、部分的な免疫が長年の曝露により発達し、完全な防御にはならないものの、マラリア感染による重症化のリスクを軽減することができるのです。
予防
ベクターコントロールは、マラリア感染を予防し、減らすための主な方法です。
WHOは、マラリアの危険にさらされているすべての人に、効果的なマラリア対策による保護を推奨しています。
殺虫剤処理蚊帳
殺虫剤処理蚊帳（ITN）で眠ると、物理的な障壁と殺虫効果の両方が得られるため、蚊と人間の接触を減らすことができます。
2019年には、アフリカでマラリアの危険にさらされているすべての人のうち、2000年の2％と比較して、推定46％が殺虫剤処理ネットで保護されています。 しかし、ITNの普及率は2016年以降足踏み状態です。残留殺虫剤による屋内散布
殺虫剤による屋内残留散布（IRS）は、マラリアの感染を迅速に減らすためのもう一つの強力な方法です。 これは、通常、年に1～2回、住宅構造の内部に殺虫剤を散布するものです。
世界的に、IRSの保護率は2010年の5％のピークから2019年には2％に低下し、WHO東地中海地域を除くすべてのWHO地域にわたって減少が見られました。 IRSのカバー率の低下は、ピレスロイドに対する蚊の耐性を緩和するために、各国がピレスロイド系殺虫剤からより高価な代替剤に切り替えたことで起こっているのです。
抗マラリア薬
抗マラリア薬は、マラリアの予防にも使用することができます。 旅行者にとっては、マラリア感染の血液段階を抑制する化学予防薬によって、マラリアの発病を防ぐことができます。 中等度から高度の感染地域に住む妊婦に対して、WHOは、第1期以降の定期的な妊婦訪問のたびに、スルファドキシン-ピリメタミンによる間欠的予防治療を少なくとも3回受けることを推奨しています。 同様に、アフリカの高感染地域に住む乳児には、定期的な予防接種と並行して、スルファドキシン-ピリメタミンによる3回の間欠的予防治療が推奨されています。
2012年から、WHOはアフリカのサヘル亜地域の地域に対する追加のマラリア予防戦略として季節的マラリア化学予防を推奨しています。
殺虫剤耐性
2000年以降、マラリア対策の進展は、特にサハラ以南のアフリカにおいて、主に媒介虫対策へのアクセス拡大からもたらされてきました。 しかし、これらの成果は、アノフェレス蚊の殺虫剤に対する耐性の出現によって脅かされています。 最新のWorld malaria reportによると、2010年から2019年の間に、73カ国が、一般的に使用されている4種類の殺虫剤のうち少なくとも1種類に対して蚊の抵抗性を報告しました。
ピレスロイドに対する蚊の耐性が出現し広がっているにもかかわらず、殺虫剤処理ネットは、ほとんどの環境でかなりのレベルの防御を提供し続けています。 これは、2011年から2016年にかけてWHOが調整した5カ国の大規模研究で証明されました。
この研究の結果は心強いものですが、WHOは引き続き、マラリアへの世界的な対応において、新しく改良されたツールの緊急の必要性を強調しています。 また、中核的なベクターコントロールツールの影響力の低下を防ぐため、WHOは、マラリアの感染が続いているすべての国が、効果的な殺虫剤耐性管理戦略を策定し適用することが極めて重要であると強調しています
診断と治療
マラリアの早期診断と治療により、疾病を減らし死亡を防止することができます。 また、マラリアの伝染を減らすことにも貢献します。
WHOは、マラリアが疑われるすべてのケースについて、治療を行う前に寄生虫ベースの診断テスト（顕微鏡検査または迅速診断テストのいずれか）を用いて確認することを推奨しています。 寄生虫学的な確認の結果は、30分以内に得ることができます。 寄生虫学的な診断が不可能な場合にのみ、症状のみによる治療を検討する必要があります。 より詳細な勧告は、2015年4月に発行された「WHOマラリア治療ガイドライン」第3版に掲載されています
抗マラリア薬耐性
抗マラリア薬に対する耐性は、繰り返し起こる問題です。 クロロキンやスルファドキシン-ピリメタミン（SP）などの前世代の薬に対するP.falciparumマラリア原虫の耐性は、1950年代と1960年代に広まり、マラリアの制御努力を損ない、子どもの生存率の向上を逆転させました
抗マラリア薬の効力を守ることは、マラリアの制御と撲滅にとって重要です。
2013年、WHOは大メコン圏（GMS）におけるアルテミシニン耐性への緊急対応（ERAR）を開始しました。これは、薬剤耐性寄生虫の拡大を抑え、マラリアのリスクを抱えるすべての人々に命を救う手段を提供するためのハイレベルな攻撃計画です。 しかし、この計画が進行している間にも、GMSの新たな地域で耐性菌が新たに発生しました。 これと並行して、一部の環境ではACTパートナー薬剤に対する耐性が増加していることが報告されました。
2015年5月の世界保健総会で、WHOは「大メコン圏におけるマラリア撲滅戦略（2015-2030）」を発表し、同地域のすべての国から支持を得ました。
WHOの技術指導により、この地域のすべての国が国家マラリア撲滅計画を策定しました。 パートナーとともに、WHOはERARから発展したイニシアチブであるメコン・マラリア撲滅プログラムを通じて、各国の撲滅活動を継続的に支援しています
監視
監視には、病気やプログラムの反応を追跡し、受け取ったデータに基づいて行動を起こすことが含まれます。 現在、マラリアの負担が大きい多くの国では、監視システムが弱く、病気の分布や傾向を評価する立場にないため、対応を最適化したり、発生に対応することが困難です。
マラリア撲滅への道のりのすべての地点で、効果的な監視が必要です。 流行地域におけるタイムリーで効果的なマラリア対応を可能にし、発生や再流行を防ぎ、進捗を追跡し、政府や世界のマラリアコミュニティが責任を負うためには、より強力なマラリア監視システムが緊急に必要です
2018年3月に、WHOはマラリアの監視、モニタリング、評価に関する参考マニュアルを公表しました。 このマニュアルは、グローバルなサーベイランス基準に関する情報を提供し、各国がサーベイランスシステムを強化するための指針となっています。
撲滅
マラリアの撲滅は、意図的な活動の結果として、定義された地理的地域における特定のマラリア原虫種の局所伝播が中断することとして定義されています。 伝播の再確立を防ぐために、継続的な対策が必要である。 マラリア撲滅とは、意図的な活動により、ヒトマラリア原虫によるマラリア感染の世界的な発生を永久にゼロにすることと定義されます。 撲滅が達成されれば、もはや介入は必要ありません。
世界的に見ると、撲滅の網は広がっており、より多くの国がマラリアゼロという目標に向かって進んでいます。 2019年には、27カ国がこの病気の固有感染者数が100人未満であると報告し、2000年の6カ国から増加しました。
少なくとも3年連続でマラリアの固有感染者数0を達成した国は、WHOのマラリア撲滅の認定に申請することができます。 過去20年の間に、10カ国がWHO事務局長によってマラリア撲滅の認定を受けています。 アラブ首長国連邦（2007）、モロッコ（2010）、トルクメニスタン（2010）、アルメニア（2011）、スリランカ（2016）、キルギスタン（2016）、パラグアイ（2018）、ウズベキスタン（2018）、アルジェリア（2019）、アルゼンチン（2018）です。 WHO Framework for Malaria Elimination（2017）には、撲滅を達成し維持するための詳細なツールと戦略が示されています。
マラリアに対するワクチン
RTS,S/AS01（RTS,S）は、アフリカの若い子どもたちのマラリア、および命にかかわる重症マラリアを大幅に減らすことができると示した最初で現在までのところ唯一のワクチンです。 このワクチンは、世界的に最も致命的なマラリア原虫であり、アフリカで最も流行しているP. falciparumに対して作用します。 大規模な臨床試験で4回の接種を受けた子どもたちでは、このワクチンによって4年間で約10人に4人のマラリアが予防されました。
その公衆衛生上の可能性に鑑み、WHOのマラリアと予防接種の最高諮問機関は共同で、サブサハラ・アフリカの特定地域でのワクチンの段階的導入を推奨しています。 ガーナ、ケニア、マラウイの3カ国は、2019年にマラリアの感染が中程度と高い選択された地域でワクチンの導入を開始しました。 ワクチンは、各国の定期予防接種プログラムを通じて提供されています。
このパイロットプログラムは、ワクチンの公衆衛生上の利用に関連するいくつかの未解決の問題を解決するものです。 推奨されるRTS,Sを4回接種する最善の方法、小児死亡の減少におけるワクチンの潜在的役割、日常的な使用におけるその安全性を理解する上で非常に重要となります。
このWHO主導のプログラムは、ガーナ、ケニア、マラウィの保健省、非営利団体PATH、ワクチン開発・製造企業のGSKなど、国内および海外の幅広いパートナーとの共同作業です。
ワクチンプログラムへの資金は、3大世界保健資金調達機関の協力によって動員されています。
WHOの対応
WHO Global technical strategy for malaria 2016-2030
2015年5月の世界保健総会で採択されたWHO Global technical strategy for malaria 2016-2030 は、すべてのマラリア流行国に対する技術的枠組みを提供するものである。 これは、マラリアの制御と撲滅に向けて取り組む地域および国のプログラムを導き、支援することを目的としています。
この戦略は、以下を含む、野心的だが達成可能な世界目標を設定しています：
- 2030年までにマラリア患者発生率を少なくとも90％削減する；
- 2030年までにマラリア死亡率を少なくとも90％削減する；
- 2030年までに少なくとも35カ国におけるマラリアを撲滅する；
- マラリアのないすべての国におけるマラリアの再発を防止する。
この戦略は、2年にわたる広範な協議プロセスの結果であり、70の加盟国から400人以上の技術専門家が参加しています。
世界マラリア計画
世界マラリア計画は、マラリアを制御し撲滅するためのWHOの世界的な取り組みを、以下の方法で調整しています。
- 証拠に基づく規範、基準、政策、技術戦略、ガイドラインの設定、伝達、採用の促進、
- 世界の進歩に関する独自の評価、
- 能力開発、システム強化、監視のためのアプローチ開発、
- 活動のための新しい分野とともにマラリア対策・撲滅に対する脅威の特定をすることです。
プログラムは、公開指名プロセスに従って任命された世界のマラリア専門家のグループであるマラリア政策諮問委員会（MPAC）の支援と助言を受けています。 MPACの任務は、戦略的助言と技術的インプットを提供することであり、透明で迅速かつ信頼できる政策設定プロセスの一環として、マラリア対策と撲滅のあらゆる側面に及んでいます。
「高負担高影響アプローチ」
2018年5月の世界保健総会で、WHO事務局長であるテドロス・アダノム・ゲブレイエスス博士は、マラリアに対する進展を飛躍させるための積極的な新アプローチを呼びかけました。 2018年11月にモザンビークで、国主導の新たな対応策 ” High burden to high impact” が開始されました。
このアプローチは現在、この病気の高い負担を担っている11カ国（ブルキナファソ、カメルーン、コンゴ民主共和国、ガーナ、インド、マリ、モザンビーク、ニジェール、ナイジェリア、ウガンダ、タンザニア連合共和国）によって進められているものです。 主な内容は以下の通りです。
- マラリアの犠牲者を減らすための政治的意思、
- 影響を及ぼすための戦略的情報、
- より優れた指導、政策、戦略、および
- 調整済みの国家マラリア対応。
WHOとRBM Partnership to End Malariaが主導する「High burden to high impact」は、予防や診断が可能で、利用できる治療で完治できる病気では誰も死んではいけないという原則に基づいています
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