手術手技: 2段階の腹腔鏡下回腸嚢-肛門吻合術
患者は、肛門と術者の立ち位置を確保するために、脚の間に十分なスペースを残して背側結紮術の体位にする。 胸部を包んだ豆袋は、急なTrendelenburg体位中に患者を固定するために使用することができます。 患者の腕はパッドで覆われ、側面に収納されます。
腹膜は、オープンまたはクローズ挿入法のいずれかを使用して、腹膜周囲切開から挿入されます。 12mmポートは、恥骨結合と剣状突起の中間の正中線に配置するのが理想的で、これにより12mmHgの気腹膜の頂点にカメラが位置するようになります。 腹腔鏡は10mm、0度、30度のものが使用可能である。
検体の摘出は、回腸吻合部、腹膜吻合部、Pfannenstiel切開、または左下腹筋切開を予定することにより可能である。
手術の流れは、右結腸の動員、小嚢開存、横行結腸の動員、右横行結腸間膜の結紮、左結腸の動員、その間膜の結紮、直腸郭清である。 右結腸の動員は後腹膜へのアクセスから始まり、後腹膜からの右結腸の動員、側方付着部の分割、小嚢への進入、腸間膜の結紮と続く。 後方アプローチ、内側から外側へのアプローチ、外側からのアプローチにかかわらず、手順は同じであるが、行う順序は異なる。
腹部の診察(クローン病を探すための小腸の評価を含む)を行い、小腸を右上腹部へ配置できるよう患者を急傾斜のTrendelenburg姿勢にする。 小腸の腸間膜の後面は、十二指腸の第四部分から盲腸まで露出させる。 右手把持具で小腸腸間膜を挙上し、十二指腸第4部を露出させる。 エネルギー源は左手に持ち（左利きの術者の場合）、腹膜を切開する。 十二指腸は右結腸間膜から掃き出し、後腹膜から内側から外側方向に挙上する。 その後、患者を右向きに寝かせ、小腸を左腹部に落下させる。
患者を逆Trendelenburg位にし、胃靭帯から小嚢に入り、小網を横行結腸間膜に付着しているものから切り離す。 この操作の大きな課題は、横行結腸の腸間膜に剥離を起こさないことである。 そのため、小網の切断端を持ち上げ、横行結腸とその腸間膜への無血管性付着物を露出させる。 幽門部付近では小網と横行結腸間膜は癒合しているように見えるが、緊張下で注意深く剥離すると、小網と間膜は分離することが可能である。
腸間膜血管の結紮が可能となる。 回腸嚢接合部を把持し、右下腹部に引き寄せ、回腸導管を露出させる。 回腸導管は十二指腸第二部から離れた上腸間膜動脈(SMA)で結紮する。 横行結腸の腸間膜を持ち上げ、中結腸血管の左側の裸地を露出させる。 腹膜は中大腸血管の右枝と先に切断した右大腸間膜の端に向かって切開する。
次に左結腸の移動に注目する。 患者は、小腸を右上腹部へ配置しやすいように、急傾斜のTrendelenburgと右側を下げた体位にします。 左結腸は、内側から外側へのアプローチで動員される。 後腹膜へのアクセスは、仙骨隆起のレベルまたは下腸間膜静脈の内側のいずれかである。 仙骨隆起部では上直腸血管を挙上し、交感神経を傷つけないようにしながら腹膜を切開する。 切開幅が広く、窓が大きい程、血管の可動性が高くなり、後腹膜の露出も大きくなる。 左尿管を確認し、後腹膜に遊離させた後、下腸間膜動脈を分離し、その起始部で結紮する。 下腸間膜動脈は血管の分岐部より遠位で切断することも可能である。 下腸間膜静脈は後腹膜から引き上げ、分離し、膵臓の下縁付近で切断する。 第1助手は横行結腸間膜の切断端を挙上し、術者は結紮した下腸間膜静脈のペディクルを挙上し、残りの結腸間膜を露出させる。 右側移動中に分割した横行結腸間膜の範囲にもよるが、左横行結腸間膜の血管柄は数本しか残っておらず、分割が可能である。 左結腸間膜は後腹膜から結腸外側を越え、S状結腸の高さから脾弯曲まで開放する。 S状結腸を内側に牽引しながら骨盤の鍔から外側の付着部を切開する。 前方剥離面に入り、側方付着部を脾弯曲部まで剥離する。
直腸の剥離は、骨盤の狭い空間、器具の角度の制限、骨盤底でのステープリングの困難さ、および直腸炎による腸間膜炎症のため、この手術の技術的に最も難しい側面となりうる。 直腸間膜のすぐ外側で剥離するのが最も簡単であるが、交感神経と副交感神経を傷つけないように注意しなければならない。 骨盤の限られたスペースと視認の角度を考えると、十分な露出と緊張を得ることは困難な場合がある。 概念的には直腸と直腸間膜は骨盤の円筒の中に円筒を形成している。 剥離は骨盤のカーブに沿って乳輪組織面を曲線的に掃引切開することで達成される。 理想的な張力は、直腸を骨盤から引き離すのではなく、剥離点に対して垂直方向（すなわち、前方から後方、内側から側方）に牽引したときに得られる。 牽引の力ベクトルのわずかな変化が張力と露出に大きな影響を与える。 解剖は直腸を真正面に引き込むことで仙骨前面に入ることから始まる。
後方剥離は骨盤底まで行われ、尾骨の先端で剥離面は骨盤の出口まで前方へ移動する。 中胸側面の腹膜は前腹膜反射まで分割し、前外側面と深外側面を露出させる。 骨盤の両側の側方剥離は直腸を内側と上側に引っ込め、後方から前方へ剥離できるように進行する。 前方剥離は側方剥離終了後、子宮頸部や後方膀胱・前立腺の上にある腹膜を前方へ、直腸を後方へ引くことから始まる。 直腸は反対側に回転させ、剥離点に対して垂直な平面で張力を維持する。 腹腔鏡用ステープラーを骨盤内に向け、可能であれば直腸を一発で分割する。 同じ方向に向いた3本以下のステープラーで直腸を分割するのが最良である。
腹壁切開で標本を取り出す前に、小腸腸間膜の剥離や小腸腸間膜の捻転を避けるために、結腸が小腸より前方にあることを確認することが重要である。 検体採取時に回腸の向きを正しくすることで、回腸パウチの作製が容易になる。 パウチ構築後（後述）、回腸パウチの頂点に円形のステープリングアンビルを固定し、パウチを腹部へ戻す。 摘出部位を閉鎖し、腹腔鏡直視下でIPAAを完成させる。 回腸近位ループは右下腹部のdiverting loop ileostomyに成熟させる。 ストーマは腹腔鏡直視下にストーマ開口部から挿入し、適切な方向を確認する。 骨盤の線維化やパウチのコンプライアンスに影響を与える血液や体液を排出するために、左下腹部のポート部位から骨盤内に閉鎖吸引ドレーンを留置することがある。