右室心筋梗塞
I. What every physician needs to know.
急性右心不全や急性on-chronic右心不全の患者にアプローチするとき、右室梗塞の診断を考慮することが重要である。 また、心筋梗塞、特に下心筋梗塞を呈している患者さんでは、この診断を考慮する必要があります。
古典的には、右室梗塞の患者は低血圧と右心圧上昇の徴候、すなわち頸静脈拍動の上昇を示します。 しかし、随伴する左室機能障害の程度や患者の容積状態などの要因によって、その症状は様々である。 診断を確定するために、臨床医は右側の心電図リード線と心臓バイオマーカーを要求し、さらに心エコー図を要求することを検討する必要があります。
早い段階で、臨床医は右心室梗塞の血行動態への影響を考慮する必要があります。 健康な右心室は左心室と同じ心拍出量を送りますが、肺血管系の低い抵抗に対抗してポンプを行います。 したがって、右心室は筋肉量が少なく、より少ない心拍出量に適している。 右室梗塞の場合、右室は拡張期と収縮期の両方の機能不全に陥り、充満障害と収縮力の低下をきたすことがある。
その結果、駆出率が低下した状態で一回拍出量を維持するために、容積/前負荷を増加させることに依存することになります。 したがって、右心室の機能低下は、前負荷を維持するために循環血漿量の拡大を必要とする可能性があり、ニトログリセリンなどの前負荷を軽減する治療法は、全身血圧に悪影響を与える可能性がある。 診断の確認 あなたの患者が右室梗塞であることは確かですか
右室梗塞の診断は、身体診察、心筋梗塞を特定するための心臓バイオマーカーの使用、心電図所見、心臓画像診断によって行われます
A. History Part I: Pattern Recognition:
右室梗塞の最初の記述には、低血圧、肺野の透明、頸静脈脈の上昇の3要素が含まれていました。 しかし、左室梗塞の併発の有無により、患者は左心不全の徴候を呈することもある。 また、心筋虚血の症状があり、ニトロギルセリンやモルヒネを投与した後に著明な低血圧を起こす患者も典型的な例です。
B. 歴史その2：有病率：
利用される定義および研究方法によって、報告された有病率はさまざまです。 右室梗塞は下心筋梗塞で最もよく見られ、下心筋梗塞の50%まで合併することがあります。 右室梗塞は前部心筋梗塞の10％程度にしかみられず、前部心筋梗塞の場合は右室梗塞を合併することが多い。
これらの数字は、右心室への典型的な血液供給を考慮することで説明できる。 右冠動脈は側壁を含む右心室の大部分に血流を供給し、ほとんどの患者では左心室の後面および下面に血流を供給し続ける。 したがって、右冠動脈近位部閉塞は右心室と左心室下部の両方への血流を損なうことになる。 孤立性右室梗塞の場合は、右冠動脈の特定の枝の疾患または非優位右冠動脈が必要となる。
左冠動脈とその枝は、右心室への血流供給がはるかに少ない。 優性左回旋動脈は右心室に血流を供給できるが、そのような血管の閉塞は下部の左心室への血流も損なうことになる。 左前下行動脈の枝も右心室前壁の側面に血流を供給することができる。 したがって、左前下行動脈閉塞と左室前部梗塞は、関連する右室病変によって複雑化する可能性がある。 病歴その3：右室梗塞を模倣する競合診断
急性右心不全患者で考慮すべき他の診断には、急性肺塞栓症、肺高血圧症、タンポナーデや収縮性心膜炎などの心膜疾患、三尖弁の心内膜炎などの原発弁疾患、左心疾患からの右心不全などがある。
D。 身体検査所見
身体検査所見は、右室梗塞の診断の重要な手がかりとなる。 右室梗塞の患者の古典的な説明には、低血圧と肺野の明瞭さが含まれることを忘れてはならない。 頸部静脈の上昇も有用であり、身体診察のこれらの点を評価する必要がある。 特に、頸部静脈の検査は重要である。
急性期において、末梢浮腫、腹水、肝腫大など重症右心不全の他の所見を見ることは珍しい。 もう一つの鋭敏な検査所見はクスマウル徴候で、吸気時の頸部静脈の充満が増加することである。 この所見は、一般に収縮性心膜炎と関連しており、硬く虚血した右心室の充満が損なわれた結果である。 右室梗塞でみられるその他の注目すべき検査所見には、聴診での右側ギャロップ、脈波パラドックス、乳頭筋機能障害や右室の著しい拡張がある場合の三尖弁逆流の雑音が含まれる
E.
右室梗塞を評価するための最も有益な診断検査は、心電図（標準12誘導と右側前庭誘導の両方）、心臓バイオマーカー、経胸壁心エコー図です。 心臓磁気共鳴画像などの他の画像検査は、診断の手がかりになるかもしれないが、日常診療では必要ない。 肺動脈カテーテルによる侵襲的血行動態検査も特筆すべき検査である。 右室梗塞の典型的な血行動態パターンはよく説明されているが、この章の範囲外である。
右室梗塞の診断における心電図の重要性を考えると、この診断検査は特別にコメントする価値がある。 ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者に対する現行のACC/AHAガイドラインでは、下降型STEMIの全患者に右側の心電図リードを推奨している（クラスI推奨、エビデンスレベルB）。 右心電図誘導を得るとは、標準的な12誘導心電図のV3-V6と同様の方法で右胸に4本の誘導線を追加配置することである。 V2はV1Rになり、V1はV2Rになり、V3の反対側のリードはV3Rになり、といった具合です。
右室梗塞における最も感度の高い心電図所見は、V4RリードのSTセグメント上昇です。 しかし、心電図の変化は一過性のものであり、右室梗塞の患者全員が右側の心房細動のリードにSTセグメント上昇を示すとは限らないことを覚えておくことが重要である。 右室梗塞の臨床的疑いが強く、右側の心電図でST上昇を認めない場合は、経胸壁心エコーを受けるべきである。
診断を確定するためにどのような臨床検査（もしあれば）をオーダーすべきか？
急性心筋梗塞の章で述べたように、心筋梗塞の特定と定量化のために心臓バイオマーカーが利用されます。
診断を確定するために、どのような画像検査（ある場合）を行うべきですか？
心エコー図は、右心筋梗塞と、右心充満圧上昇の兆候を伴う低血圧の他の原因、すなわち心膜タンポナーデとの鑑別に役立ちます
F. この診断に関連する、過度に利用された、または「無駄な」診断検査
N/A
III. デフォルトの管理
右室梗塞の管理には、抗血小板薬、抗凝固療法、スタチン療法、再灌流療法の検討など、急性冠症候群に対する通常の治療が含まれます。 しかし、右室梗塞の管理には、合併症、すなわち低血圧、徐脈性不整脈、その他の心房性不整脈を予期することも含まれます。 即時管理
低血圧は右室梗塞の患者によく見られる問題であり、予期されるべきものである。 前負荷を減少させる可能性のある薬剤は避けるか、高度な注意を払って投与すべきである。そのような薬剤には利尿薬、硝酸塩、オピオイド、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、β遮断薬などがある。
右室梗塞の患者は前負荷に依存しているが、循環量を増やすことは必ずしも有益とは限らない。 例えば、右室が拡張すると、心室間膜の左室への湾曲や心膜内圧の上昇が起こり、いずれも左室心拍出量を低下させる可能性がある。 また、左心室機能不全を伴う場合、輸液を行うと肺水腫を引き起こす可能性がある。
右室前負荷が最適化され、患者がまだ低血圧である場合、より高度な介入が必要となる。 これには、以下に概説する不整脈の治療、併発する左室機能障害の治療、ドブタミンなどの強心剤による補助、大動脈内バルーンポンプや補助人工心臓などの機械的補助などがある。
予測すべき別の合併症は不整脈、特に房室ブロックと心房細動である。 右心室への血流供給に加え、右冠動脈はほとんどの患者で房室結節に血流を供給しており、房室結節の虚血と高度房室ブロックは右室梗塞の患者では一般的である。 患者は徐脈をモニターする必要があり、適切な心拍数を維持するために一時的なペーシングが必要になることがある。
さらに、障害された右心室は前負荷を維持するために心房の機能に依存することがある。 洞結節機能障害、完全房室ブロック、および心房細動などの心房性不整脈はすべて房室同期を乱し、血行動態に重大な影響を与える可能性がある。 心拍出量を維持するために、デュアルチャンバーペーシングまたは洞調律の回復が必要な場合があります。
A. 入院中のサインアウトの注意点
右室梗塞患者のコンティンジェンシープランでは、低血圧や不整脈への対処法、避けるべき薬剤の注意点などを話し合う必要があります。
F. 予後と患者へのカウンセリング
再灌流を行わなくても、右室は梗塞後数ヶ月で収縮機能を十分に回復することが多い。 重度の左室機能障害がなければ、右室梗塞患者のほとんどは長期予後が良好であるが、右室梗塞が長期死亡率上昇の独立した危険因子であると示唆する研究もある。 しかし、下心筋梗塞の患者さんでは、右心室への浸潤は短期予後を悪化させ、上述の合併症による院内死亡率の上昇をもたらすことは明らかです
。