固定瞳孔拡張を伴う頭部外傷。
このブログでは以前、脳幹死における人形の目の反射と眼球反射の観点から、瞳孔の反応について見てきました。
私たちは医療キャリアのかなり早い段階で、脳幹ヘルニアを示す頭蓋内病変を持つ患者にとって、固定された拡張瞳孔は非常に悪い予後徴候であると学んでいるようです
しかしこれはどこから来るのでしょうか?
これに関する最新のメタアナリシスは、2015年にScotterらによって発表され、硬膜下血腫または硬膜外血腫に続発する両側固定拡張瞳孔を持つ患者について、1993～2003年の間に質の高い5つの研究があり、外科的除去を行いました。
硬膜外血腫については、プール死亡率はわずか29%で54.3%が機能的にもよい結果であると判明しました。 Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manaraらは、英国の外傷センターから、過去2年間に壊滅的な脳損傷を受けたと思われる5人の患者のケースシリーズを発表し、臓器提供を促進するために治療の中止が延期されました。
これらの5例を経験した後、彼らは病院のプロトコルを変更し、すべての症例を72時間の支持療法と観察のために入院させることを計画しました。
この5つのケースを経験した後、病院のプロトコルを変更し、すべてのケースを72時間の支持療法と観察目的で入院させるようにしました。
今年 1 月、英国の集中治療学会は、Royal College of Emergency Medicine および Neurosurgical Society とともに、上記のいくつかを考慮した合意声明を発表し、実際に壊滅的な脳損傷を以下のように定義することを提唱しました。
「入院時に、生命への即時の脅威、または良好な機能回復が不可能と評価され、治療の早期制限または中止が検討されているあらゆる神経学的状態」
以前は、生命維持治療の中止がしばしば早期に決定されていましたが、おそらく心停止時のマーカーとしての pH や乳酸値に例えられるように、死亡率に関する自己実現予言が作成されていたのでしょう。
現在では、Manara 論文に沿って、支持療法を行いながら最大 72 時間、重症患者環境での観察期間を設けることを提唱しています (リソースが許す限り)。
より多くの時間があれば、家族は臓器提供に対してより従順になり、この政策の意図しない結果になる可能性があることもわかっています。
結局のところ、このグループは依然として予後不良のグループであるようです。しかし、これらのしばしば若い患者に良い結果を得るチャンスを与えるチャンスはあるので、治療の中止を急ぐべきではないでしょう。 その間、私たちは患者を擁護し、可能な限り最善の支持ケアを提供すべきです
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Prognosis of patients with bilateral fixed dilated pupils secondary to traumatic extradural or subdural haematoma who under surgery: a systematic review and meta-analysis Emerg Med J 2015; 32:654-659を参照。
- P The differential diagnosis of fixed dilated pupils: a case report and review Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Management of Perceived Devastating Brain injury after Hospital admission, consensus statement ficm.ac.uk/sites/default/files/dbi-consensus-statement-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018