外来患者観察状態

センターは、擁護活動と教育を通じて観察状態による継続した害と戦う組織の連合の一部です。

さらに、Center for Medicare Advocacy は、Justice in Aging および Wilson Sonsini Goodrich & Rosati とともに、メディケアに監視状態にあることを訴える方法を確立しようと、全国規模の集団訴訟を追行しています（この訴訟は現在 Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, 米国コネチカット州地方裁判所として知られています）。 2009年1月1日以降に病院で「観察サービス」を受けたメディケア受給者で、メディケアパートBに加入していない、あるいは連続3日以上入院したが入院患者として3日入院していない場合、このクラスのメンバーになる可能性があります。 No action is required to “join” the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.

Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on “Observation Status.”

Observation Status Toolkit
including

• Infographic
• Frequently Asked Questions
• Fact Sheet
• Summary & Stories
• Sample Notice (MOON)
• Recorded Webinar
• Beneficiary/Advocate Q&A
• Self-Help Packet

On this Page:

• Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
• CMS Definition of Observation
• More Details on Observation Status
• Center Client Lee Barrows On Observation Status
• Beneficiary Notices
• Articles and Updates
• Annotated Bibliography: Observation Status

Submit your own Observation Status story

The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.

QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS

覚えておいてほしいのは、入院後に患者が介護を必要とする場合、その入院が「入院」と見なされることが特に重要であるということです。 メディケアは、3日間の入院の後でのみ、介護施設をカバーします）

More Details on Observation Status – When is a Hospital Stay Not a Hospital Stay?

Medicare statute and regulations allows payment for skilled nursing facility (SNF) care for a beneficiary who were a least three days for hospital inpatient before the admission to SNF, other requirements, and approved for the payment for a successful nursing facility(SNF). Center for Medicare Advocacy は、以前、メディケアの急性期後 SNF 給付を受けるための入院期間計算の難しさについて書きました。 過去に同センターが主に取り上げたのは、入院患者として正式に入院した後、観察状態や緊急治療室にいた時間がメディケアプログラムでどのようにカウントされないかということでした。

The Center は、14 日間の入院を含む、病院での滞在全体が、病院によって外来患者観察として分類されている受益者の話を、国中で繰り返し聞いています。 また、医師が入院を命じたにもかかわらず、病院がその決定を覆すというケースもあります。 入院が外来患者観察に分類された結果（あるいは、メディケアパートAが適用される入院治療からメディケアパートBが適用される外来治療に入院が再分類された結果）、受給者は処方薬を含む急性期病院で受けた様々なサービスに対して請求されることになります。 また、3日間の入院という法定要件を満たしていないため、その後のSNF滞在の全費用も請求される。

Center のクライアントである Lee Barrows とその夫は、このようなケースに該当します。

Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS）観察サービスの定義

Medicare statuteもMedicare regulationsも観察サービスには何の定義もないのです。 唯一の定義は、さまざまな CMS マニュアルに記載されており、観察サービスは次のように定義されています。

患者が入院患者としてさらなる治療を必要とするか、退院できるかどうかについて決定している間に提供される、進行中の短期治療、評価、再評価を含む特定の、臨床的に適切な一連の明確に定義されたサービス。

ほとんどの場合、マニュアルでは、受益者は24時間または48時間以上、観察状態にとどまることはできないと規定されています。 しかし、このような遡及的な変更は、(1)患者が入院中に変更される、(2)病院がメディケアに入院の請求を出していない、(3)医師がUR委員会の決定に同意する、(4)医師の同意が患者の医療記録に記録されている、場合にのみ行うことが出来る。 CMSは、遡及的な再分類は、「ケースマネージャーがいない週末の深夜に行われる入院のように、頻繁に行われるべきではない」と説明している。 CMSは2004年に、再分類は時間の経過とともに行われなくなると予想していたが、当センターはこの慣習についてつい最近耳にした。

Beneficiary Notice Regarding Observation Status

Hospital

理解しやすいことに、患者は病院にいて、病室に一晩いれば入院患者と思うのですが、実際はどうでしょう？ しかし、病院が観察入院をすることが多くなった現在、このような思い込みは禁物です。 そこで、入院した際には、入院患者として入院したのか、観察入院なのかを確認するようにしましょう。 2017年3月8日以降、病院は患者が24時間「外来患者としての観察サービス」を受けている場合、36時間以内に「Medicare Outpatient Observation Notice（MOON）」を患者に渡すことが義務づけられました。 また、病院は観察状態とその患者への経済的影響について口頭で説明する必要があります。 MOONはメディケアに訴えることはできません。

Skilled Nursing Facility (SNF)

Medicare coverage is denied due to the technical reason, as a lack of the three day qualifying hospital stay, which may give the Notice of Exclusion of Medicare Benefits (NEMB) the Resident.

NEMB-SNF は、SNF の見解として、メディケアがその入居者のケアに支払わないことを受益者に通知するものです。

• Option 1: “Yes” をチェックすると、受益者はサービスを受けることを望み、メディケアに適用について判断してもらうことを望みます。 このオプションでは、SNFは証拠を添付してメディケアにクレームを提出する必要があります。 If Medicare denies payment, the beneficiary agrees “to be personally and fully responsible for payment.”

• Option 2: checking “Yes” means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.

• Option 3: checking “No” means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.

The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You

The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here.

追加情報：

• 2017年9月のニューヨークタイムズの記事「Under ‘Observation’ Some Hospital Patients Face Big Bills」は、Center for Medicare Advocacyの訴訟ディレクター、Alice Bersを特集しています。 “人々は悲惨な状況で電話をかけてきますが、私たちはこれに異議を唱える方法がないことを伝えなければなりません。 今、私たちは彼らに『あなたはクラスのメンバーだから、そのままでいい』と伝えることができます」
• 2016年8月のニューヨークタイムズの記事「Observation Status and the NOTICE Act」、「New Medicare Law to Notify Patients of Loophole in Nursing Home Coverage」はCenter For Medicare Advocacyのクライアントを取り上げている。 センター事務局長のジュディス・スタインは「新法は重要な第一歩だが、議会と政権は受益者を守るためにもっと努力する必要がある」と述べています
• Kaiser Family Foundation Observation FAQs
• ObservationとBagnallケースに関するプレスリリースをお読みください…。
• ケースに関連する国内ニュースを見る
• Center and Observation Status on NBC Nightly News, January 9, 2014
• “For Hospital Patients, Observation Status Can Prove Costly,” Ina Jaffe, NPR , September 4, 2013
• “In the Hospital, But Not Really a Patient,” The New York Times, New Old Age blog, June 22, 2012. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ また、ラスキー博士自身の言葉による記事はこちらです。
• 「観察」をめぐって岩と岩の間に挟まれた病院 – http://bit.ly/aWwTPL
• Medicare Rules Give Full Hospital Benefits Only to Those with ‘Inpatient’ Status –
• Hospitals Caught between a Rock and A Hard Place Over ‘Observation’ – http://bit.ly/aWwTPLhttp://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
• （外部リンク）CMS Hears Provider Concerns Over ‘Observation’ Status – http://bit.ly/ageJNA
• “Medicare Fraud Effort Leaves Elderly Surprise Hospital Bills” July 12, 2010年のBloomberg Newsに掲載されたDrew Armstrongによる記事は、Center for Medicare Advocacyの取り組みに基づいており、センターの弁護士Toby S.が登場しています。 エデルマン弁護士と当センターのクライアントの一人です。

Articles and Updates

• It’s time to repeal the 3-Day Inpatient Hospital Requirement for Medicare Skilled Nursing Facility Coverage February 11, 2021
• Government Seeks to Stop Implementation of Court Order in Hospital Observation Status Case January 21, 2021
• 「観察状態」は、最も脆弱な地域のメディケア受給者に不均衡な負担を強いる可能性がある 2020年12月17日
• 連邦裁判所は一部の観察状態患者に控訴権を命令。 より多くのアドボカシーが必要 2020年4月16日
• Observation Status Court Decisionに関するよくある質問 2020年4月9日
• “Observation Status” Court Decisionに関するよくある質問 2020年4月7日
• CMS Temporarily Waises Medicare Access Barriers for Skilled Nursing Facility Care 3月26日。 2020年
• 連邦裁判所、特定のメディケア病院患者の「観察状態」問題に関する上訴権を命じる 2020年3月24日
• 説明可能なケア組織と観察状態 2020年1月30日
• Verma長官のツイートは観察状態の対処への支持に火をつける 2019年9月12日

古い記事については、アーカイブでご覧いただけます。

CMSの病院時間の計算方法を争う訴訟は不成立となりました。 Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).

Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub.No.1 (2d Cir. 2008). 100-02、第6章、§20.6；Medicare Claims Processing Manual、CMS Pub.の同じ文言。

Id.

Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub.100-04, Chapter 4, §290.1.6; Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub.100-04, Chapter 4, §20.6.1; Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub.

CMS, “Clarification of Medicare Payment Policy When Inpatient Admission Is Determined To Be Medically Necessary, Including the Use of Condition Code 44.Inpatient Admission Changed to Outpatient” Transmittal 299, Change Request 3444 (Sep. 10, 2004), originally issued as CMS, “Use of Condition Code 44, ‘Inpatient Admission’,” Transmital 3444, “Inpatient Accoditions Change to Outpatient” (September, 2004).

CMS, “”条件コード44の使用を含む医療上必要でないと入院が決定された場合の医療費支払い方針の明確化。 入院患者を外来患者に変更した場合」、MedLearn Matters (Sep. 10, 2004). コンディションコード44の使用は、利用管理担当者の十分な人員配置や、各病院の既存の方針と入院プロトコルに関する医師と病院スタッフの継続的な教育の代わりとなることは意図していない。 教育や人員配置の努力が進むにつれ、病院が不適切な入院を修正したり、コンディションコード44を報告する必要性はますます少なくなるはずです。 コンディションコード44の使用は、利用管理担当者の十分な人員配置や、各病院の既存の方針や入院プロトコルに関する医師や病院スタッフの継続的な教育の代わりとなることを意図したものではありません。 教育やスタッフの努力が進むにつれ、病院が不適切な入院を修正し、コンディション コード 44 を報告する必要性はますます希薄になるはずです。 No.100-04、第30章、§90。 The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.