何が「大量殺傷事件」（MCI）を構成するのかについては、複数の定義が存在します。 司法省地域指向警察サービス部では、MCIとは、負傷したか死亡したかにかかわらず、犯人を除く4人以上の人が撃たれる事件です2 。連邦法では、大量殺人は、1つの事件で3人以上が死亡したと定義されています3 。 しかし、医療施設にとって、正確な数は必ずしも重要ではない。大都市の外傷センターは4人の重傷患者に対応できる設備を備えているかもしれないが、郊外の小さな施設はそのような状況に圧倒されてしまうだろう。 したがって、MCIの最適な定義は、「地域資源から通常利用できる資源を超える死傷者の数」といえるかもしれない。 これは、利用可能な資源、負傷者の数、負傷の重症度に基づいている。4 施設の通常の能力を超えるこのタイプのMCIこそ、最も事前の計画と準備が必要とされるのである。
何日もかけて発生する自然災害とは異なり、MCIは迅速に、多くは数分以内に、予告なく発生する。 地震も同じですが、地震の被害は広範囲に及び、緊急対応には複数の施設が関与することが多いのです。 MCIでは、事故に最も近い病院が直ちに圧倒される可能性がある。 緊急事態への備えに関する法的要件の完全な議論はこの記事の範囲外ですが、この記事では、MCI時の病院のEMTALA義務、ニュース性の高い事件で頻繁に問題となる公開情報の制限を含む適用可能なHIPAA要件、最後に、地域内でMCIに直面した施設が経験した予想外の運用上の問題点について述べます。
EMTALA
The Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) は、救急部門を持つすべてのメディケア参加病院に対し、支払い能力に関係なく、救急部門に来たすべての個人に、以下のサービスを提供するよう求めています：
1. 緊急医療状態（EMC）であるかどうかを判断するための適切な医療スクリーニング検査（MSE）。 EMC がない場合、病院はそれ以上の EMTALA の義務はありません5
2 EMC がある場合、病院は (i) 個人の入院を含む病院の能力内で EMC を治療し安定させるか、または (ii) 現場の病院が MCE を安定させられない場合は、MCE を安定させる能力と容量を持つ病院へ個人を適切に転送しなければなりません6
MCI 中に EMTALA に従うことは困難である可能性があります。 このような事態は極めて迅速に発生し、患者はほとんどあるいは全く知らされずに病院に到着することもある。 さらに、一箇所で発生することが多いため、最も近い病院が不釣り合いな数の犠牲者を受け入れることになります。 多くの患者は自分で搬送するか、友人や家族によって搬送されるため、救急医療サービス（EMS）システム内で確立された転用プロトコルは、この急増を防ぐのにほとんど役立たないかもしれない。 しかし、救急部 (ED) の患者が著しく急増した場合に、免除を受けることなく実施できる戦略があります。
大学内の代替スクリーニング施設
MSE を病院の ED で実施する必要はなく、病院は大学内に代替スクリーニング施設を設置できます8。 患者は救急診療所に到着する前でも、これらの代替施設に誘導することができます。ただし、潜在的な患者を誘導する人は、緊急の救急治療が必要な人を見分ける資格がなければなりません。 しかし、CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）からEMTALA waiverが発行されていない限り、病院は救急病院に到着した患者を学外の場所に誘導することができません10。 救急外来で行われるMSEは、資格を持った臨床医が行わなければならず、患者がEMCであると判断された場合は、安定化治療または適切な移送を行わなければなりません11。
その他の内部戦術
負傷患者の突然の流入に対処するために、早期退院計画、追加ベッドの開設、遠隔地の利用など、病院が考慮できる特定の戦略がさらに存在します12。 外来患者の急増に対しては、病院内または病院敷地内にあるテントや移動式施設の使用は、そのような施設がすべてのCMS参加条件と、州、郡、または生命安全法の要件を満たす限り、可能性のある対処法です13。
地域医療の調整
病院は、地域全体計画（これは地域呼び出し計画とは異なります）を使用して、地元の救急当局や他の地域の病院とトリアージや患者の再分配の調整を検討することができます。 このような状況では、有資格者がMSEを実施し、必要に応じて患者を病院に誘導するか、患者を受け入れることに同意した他の受け入れ施設に移送することが求められる14。保健福祉省の準備・対応担当次官補事務所、技術資源・支援センター、情報交換（ASPR TRACIE）は、「EMTALA and Disasters」と題する指針の中で、地域計画を活用したEMTALA遵守の取り決めの一例を示している。 その例の中で、ASPR TRACIEは、地域の病院の収容力が既存の計画に基づいて決定された場合（例えば、病院A、B & Cが50人の重症患者、100人の救急患者、300人の外来患者を収容できる）、資格を持った医師はMSEを行い、患者ごとに受け入れ病院と直接、臨床医同士の話をしなくてもこれらの患者の移送の方向を変えて調節できると述べた15。 しかし、CMSが発行したサーベイヤーのためのEMTALA解釈ガイドラインは、コミュニティプランの利用が、移送前に受け入れ病院から要求される事実上の同意として機能することを示す文言を反映していないようなので、注意が必要である16。
HIPAA
The Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) は、患者の保護された医療情報 (PHI) を保護すると同時に、患者の治療を行うために、必要に応じて施設、開業医、個人がそのPHIを開示および利用できるようにすることを目的としたものです。 しかし、MCIの間、PHIの適切な使用と開示を決定することは困難な場合がある。 多くの患者は能力がなく、財布も持たずに到着するため、本人確認や誰が家族であるかの判断が複雑となる。 複数の警察機関が関与し、患者の情報を必要とする可能性がある。 さらに、24時間365日ニュースが飛び交う今日、報道陣は常に最新情報を求めていることが予想される。
家族および友人
病院は、患者の身元確認や家族の居場所を特定するために、PHIを共有することがあります。 さらに、病院は家族および友人、あるいは患者のケアに関与していると患者が認めた人物とPHIを共有することができる。 ただし、病院は、(i) 開示に対する患者の同意を得るか、(ii) 患者が開示に反対していないと合理的に推論できるか、または (iii) 状況に応じて、当該PHIの共有が患者の最善の利益であると判断しなければならない17
災害救援組織
病院は、赤十字などの災害救援組織に患者情報を公開して、犠牲者を特定したり家族に通知する際に当該組織と連携できるようにしてもよい。 18
メディアおよびその他
名前によって患者に関する情報が要求される場合、病院は個人が病院にいることを確認するために、限られたディレクトリ情報を公開することができる。 さらに、患者の状態の一般的な説明（例：危篤、安定、まあまあ）が公開され、患者がそのような開示に異議を唱えたり制限したりしていなければ、聖職者のメンバーは患者の宗教上の所属を知らされるかもしれません。
Law Enforcement
病院は、法律で要求された場合、法執行機関に情報を開示することができます20。 さらに、患者が犯罪の潜在的被害者である場合、PHIは、患者の許可、または患者が無能力である場合は、 (i) PHIが法律違反があったかどうかを判断するために必要であり、 (ii) 得られたPHIが被害者に対して使用されず、 (iii) 被害者が要求に同意できるまで待つと捜査に重大かつ悪影響を及ぼすという当局者の表明により法執行機関に開示することが できる。 さらに、病院の臨床担当者の専門的判断により、情報の開示が患者の最善の利益になると判断されなければならない21
患者が加害者と疑われる場合、病院は容疑者の特定または所在確認のために必要な情報を開示することができる。 これには、名前と住所、誕生日と場所、社会保障番号、ABO式血液型とRh因子、傷の種類、治療の日時、識別できる特徴（例：年齢、人種、性別、傷跡、タトゥー、体毛）、該当すれば死亡日時22
その他のHIPAA問題
情報の共有や開示に関わるいかなる状況においても、病院は提供する情報を意図した目的を果たすために最低限必要とする情報に限定すべく合理的に努力しなければなりません23。 また、患者情報へのアクセスに関する内部方針および手順が適切に運用され、職務を遂行する従業員のみが患者情報を閲覧できるようにすることも、病院にとって最善の利益となります24。 地域社会でそのような悲劇を経験した施設は、重大な懸念であるいくつかの予期せぬ問題を特定しました。 大勢の友人や家族が病院に到着し、待合室や廊下がすぐに混雑する可能性があります。 また、取り乱したり、情報を求めたり、カウンセリングや食事サービスなど、さまざまな資源を必要とすることになる。 一刻も早くファミリー・アシスタンス・センターを設立し、彼らのニーズに対応するための中心的な場所を提供する必要がある。
-コミュニケーション・プランニングの重要性。 今日、情報はほとんど瞬時に広がります。 Facebook やその他のソーシャル メディア プラットフォームの一人称アカウントはリアルタイムで表示され、実際、これらの投稿がイベントの最初の通知となることもあります。 このような投稿がきっかけとなり、心配した一般市民が情報を求め、死傷者1人につき3人の家族が情報を求めることが予想される。 26 このような電話の嵐は、すぐに病院の電話交換機を圧迫する。 従って、病院は堅牢な情報システムを迅速に立ち上げる能力を持つことが不可欠です。 さらに、不適切な情報公開や誤った情報の拡散を避けるため、一般市民と接する職員には、公開すべき情報について具体的なガイダンスを提供する必要がある。 特に一時的なスクリーニング・エリアが設けられる場合は、内部のコミュニケーションも慎重に調整する必要がある。 携帯電話がコミュニケーションプランに含まれている場合、バッテリーを再充電するか、外部電源を提供する戦略が必要である27
-セキュリティ強化の必要性。 これは、加害者が病院の患者である場合に特に重要であろう。 愛する人を探している家族や友人も、最初はセキュリティ上の問題を引き起こすかもしれません。 特にMCIが国家的重要性を持っている場合、しつこい報道陣が事件後にさらなるセキュリティ問題を引き起こす可能性がある。 また、政治家や有名人が参加する場合は、さらに問題が大きくなります。 また、MCIが病院内で発生した場合、あるいは病院が直接影響を受けるほど近くで発生した場合にも、セキュリティ上の問題が発生する可能性がある。 病院が封鎖されたり、施設への出入りが制限されたりすることがある。 このような状況でもEMTALAの義務は継続するが、医療提供者に差し迫った危険があり、自らの命を危険にさらすことなくMSEを実施したり安定した医療を提供できないと判断した場合は、治療を遅らせることが許されることに注意しなければならない。 さらに、ロックダウンのために患者が病院のキャンパスにたどり着けない場合、EMTALA は適用されません28。 病院のスタッフは、悲嘆にくれる家族や負傷した患者を診た経験があるかもしれませんが、そのような苦しみに大規模に遭遇することは、感情的に困難なことかもしれません。 心理的応急処置」の訓練を受けた病院の従業員支援プログラムのスタッフを、MCIに対応するための計画プロセスに含めるべきである。 大規模な MCI に巻き込まれた患者は、重傷者を含むさまざまな傷を負っているはずである。 手術室と診察室は継続的に交代で使用され、感染制御と汚染のリスクは深刻な懸念事項であるかもしれない。 清掃用具の備蓄や、清掃員を追加で呼ぶことも検討すべきである。
-複数の法執行機関と連携する必要性。 名前または役職で識別される個々のスタッフは、MCIへの対応に関与する可能性のあるさまざまな機関と連携するために割り当てられるべきである。 さらに、他の従業員は、すべての法執行機関の要請または問い合わせがこれらの個人に転送されるように訓練されるべきである。
結論
大規模な MCI 患者に迅速かつ適切に対応する能力は、どのような施設のリソースも引き伸ばすことになります。 このような状況下でEMTALAとHIPAAがもたらす義務を事前に理解し、その義務を遵守するための仕組みを構築することは、非常に重要なことでしょう。 また、コミュニケーションやセキュリティーの問題、待合室や廊下の混雑、スタッフや訪問者のトラウマなど、こうした悲劇的な出来事の際に起こりうる他の懸念についても、病院は考慮し準備する必要がある。 病院は、MCIに特有の複雑な問題に対処するために、慎重に考え抜かれた戦略を開発するために必要な時間とリソースを割くことが有益である。