孤立性左前下行冠動脈疾患

左前下行冠動脈（LAD）は、3つの心外膜冠動脈のうちほぼ常に最大の動脈である。 LADは一般的に左心室心筋量の約50％を占め、右冠動脈や左回旋冠動脈の約2倍である。12 LADに重大な疾患がある患者、特に近位血管が侵されている場合、LADを侵さない冠動脈疾患の患者と比較して心予後が悪いことが指摘されている345。 このハイリスク病変に対しては、PTCA、冠動脈ステント留置術（STENT）、左内乳頭動脈バイパス移植術（LIMA-LAD）が頻繁に行われていますが、最適な方法はまだ不明です。

本研究の目的は、PTCA対STENT対LIMA-LAD手術を受けた孤立性LAD病患者の短期および中期の転帰を比較することである。

方法

概要

これは観察型のレトロスペクティブコホート研究で、PTCAまたはSTENTまたはLIMA-LADを受けた単枝LAD血行再建患者における院内および中期の病死率、ならびに機能状態を比較したものである。

適格患者の特定

患者は、Mid America Heart Institute, Kansas City, Mo.のPTCAおよび冠動脈バイパス手術データベースから、研究に含めるためにレトロスペクティブに特定されました。 1993年7月1日から1997年10月31日の間に手術を受けた患者が対象であった。 近位または中位血管の内腔径が70％以上の狭窄（通常，経験豊富な侵襲的心臓専門医5人のコアグループのうち1人以上が推定）を有する，血管造影上記録された孤立単枝LAD血行再建術を受けた患者が研究の候補であった。 個々の患者に対してどの血行再建術を行うか（行うとしても）については，症例を管理する臨床医が，しばしば循環器医や外科医と患者との間で相談しながら決定した。 LADの血行再建術をいつ行うかについての系統だったガイドラインは使用されていない。 LIMA-LADを受けた患者のみが外科手術群に含まれた。 冠動脈ステント留置や心臓手術の既往のある患者は、進行中の急性心筋梗塞を呈している患者と同様に除外した。

最初の指標となる再灌流処置の後に、患者がその後の処置を受けた場合、結果は「intention to treat」の原則で分析された。 例えば、最初にLADのPTCAを受けたが、最初の冠動脈形成術の手順から離れた別の手順で血管のステント治療を必要とした患者は、PTCA患者として分析した。

これらのパラメータを用いて、再灌流手順を受けた孤立した近位または中位LAD疾患を持つ合計704人の連続した患者を同定した。

ベースライン・データ

患者群は、ベースラインの人口統計学的および解剖学的変数に関して非常に類似していた。 詳細は表1に概説する。 平均年齢は、PTCA群、STENT群、LIMA-LAD群の平均駆出率（49±10、52±10、52±10）と同様に、それぞれ同様であった（62±13、60±12、61±11歳）。 ベースライン時の不安定狭心症の発生率は、LIMA-LAD群で有意に高率であった。 PTCA群では、冠動脈形成術単独または方向性粥腫切除術を併用した症例が5.6％、回転性粥腫切除術が16％であった。 ステント留置を受けた患者では、5.8％がrotational atherectomyを、1.5％がdirectional atherectomyを受けた。 STENTとPTCAの患者を比較すると、値はP=0.003（rotational atherectomy）、P=0.05（directional atherectomy）であった。 STENT群の全患者はステント留置によるPTCAを受けた。 冠動脈内ステントを受けた患者はticlopidineとaspirinで退院させた。 バルーン拡張は高圧で行い、ステントの過小拡張は避け、場合によっては血管内超音波をガイドとして使用した。 血管造影により，PTCA群，STENT群，CABG群のうち少数でLAD以外の血管に冠動脈閉塞が認められた（右冠動脈の70％以上の狭窄：それぞれ1.2，1.4，5.6％，回旋動脈：2.5，1.4，14.0％）。 なお、CABG患者では、右冠動脈と左回旋動脈における非LAD血管の完全閉塞の発生率が高かった（PTCA患者。 それぞれ0.3％、0.7％、STENT患者。 それぞれ5.6％と0.8％、CABG患者。 それぞれ0.7％、2.8％）。 PTCAの既往はPTCA、STENT、CABGのそれぞれ33.5％、34.3％、41.8％（P=0.29）であった。 LADのPTCAの既往はPTCA、STENT、CABGのそれぞれ22％、25.5％、28.6％であった（P=0.34）。 LAD近位部病変はLIMA-LAD群で他の2群に比べより多く認められた（表1）。 3群の他の主要なベースライン特性は類似していた。これらの特性には患者の性別，ベースラインのクレアチニン，糖尿病が含まれる。

フォローアップ

フォローアップは97%の患者で完了し，1997年11月から1998年2月の間に実施された。 包括的なフォローアップ調査は、郵便と電話によるアンケートの両方を使用した。

統計解析

3群間の中間転帰の差を評価するため，Kaplan-Meier生存解析を実施した。 無イベント生存率は，死亡，心筋梗塞，再血行再建術の繰り返しからの解放と定義した。 心筋梗塞の定義は，連続する2本のリードにおいて，幅0.03秒および/またはQRS複合体の1/3の新しいQ波が存在することとした。 多変量解析により、その後の血行再建術の独立した予測因子を評価した。 再血行再建術はCox比例ハザード回帰モデルを用いてモデル化した。 治療群（PTCA vs STENT vs LIMA-LAD）は強制的にモデルに組み込まれ、さらに有意な因子を同定するためにステップワイズ変数選択が使われた。 カテゴリー変数はStudentのt検定とχ2法を用いて比較した。

結果

院内イベントは3群とも稀であった(表2)。 院内死亡はPTCA469例中5例（1.1%）に発生し，STENT群，LIMA-LAD群では院内死亡はなかった（P=NS）。 術後の入院期間の中央値はPTCA群、STENT群ともに1日のみで、LIMA-LAD群の5日に比べ有意に短かった（P<0.001 ）。 LIMA-LAD群では永続的な神経学的後遺症を伴わない院内一過性虚血発作が2名に発生した。PTCA、STENT群では術後神経学的合併症を起こした患者はいなかった（P=NS）。

97%の患者で中間フォローアップが得られ、平均フォローアップは27±13カ月であった。 再血行再建術の頻度はLIMA-LAD群に比べ，PTCA群，STENT群ともに有意に高かった（図1）。 STENT群（24％）における再灌流処置の必要性は、PTCA群（30％、P=0.11）よりわずかに低かった。 心筋梗塞の発生頻度は全群で低く、両群間に有意差は認められなかった。 2年数理死亡率は、STENT群2.6％、PTCA群3.9％に対し、LIMA-LAD群1.1％と低い傾向にあったが、その差は統計的有意差には達しなかった（P=0.33）(図2)。 PTCAに対するLIMA-LADの生存率の優位性は、LAD中位部よりもLAD近位部に疾患を有する患者において誇張されたものであった。

多変量解析モデリングにより、その後の処置の必要性を予測するベースラインの有意な因子は、PTCA（オッズ比、LIMA-LADに対して4.7）、STENT（オッズ比、LIMA-LADに対して3.3）、糖尿病（オッズ比、糖尿病でない人に対して1.45）だけとなった（表3）。

保険数理（Kaplan-Meier）手法で計算した総無イベント生存率は、LIMA-LAD群がPTCA群やSTENT群よりも大幅に優れていた（図3）。

考察

本研究は、PTCA、STENT、LIMA-LADによる孤立性LAD疾患に対する再灌流は院内疾病率および死亡率が低く、中間期の結果が良好だったことを示すものだった。 再灌流を必要とする頻度はPTCAとSTENTの方がLIMA-LADより有意に高く，無イベント生存率はLIMA-LAD群の方が優れていた。 中間死亡率に有意差はなかったが、一貫した傾向が認められ、LIMA-LAD群の死亡率が最も低く、STENT群の死亡率がやや高く、PTCA後の死亡率が最も高かった。

一般に、1枝冠動脈疾患患者は内科療法またはPTCAで治療されている。 血管形成術と薬物療法を比較した研究6では、PTCAまたは薬物療法に無作為に割り付けられた1枝疾患の患者212人のうち69人が、LAD近位部に有意な狭窄を有していたことが報告されています。 6ヵ月後のフォローアップでは、PTCAを受けた患者は内科的治療を受けた患者と比較して、運動耐容能に優れ、血管の状態も改善していた。 しかし、LADのPTCAは再狭窄が頻繁に起こるという制限がある。78 LAD近位部のPTCAと比較して、STENTは再狭窄のリスクを有意に減少させることが証明されている91011 症候性孤立性LAD狭窄の患者120人を含む試験では、STENTとPTCAに無作為化した。9 12ヵ月後の再狭窄率はステント群19%に対してPTCA群40%（P=0.02）である。 さらに、12ヶ月の無イベント生存率は、ステント留置群87％、血管形成術群70％であった（P=0.04）。

LIMA-LADによるCABG手術は、LAD近位部の孤立性狭窄に対する有効な治療戦略であると証明されている12。 ある研究では、これら2群の長期生存率は同等であったが、PTCA群では再灌流処置の必要性が高く、LIMA-LADを受けた患者では全心臓イベントの発生率が低かった13。バイパス手術、PTCA、内科治療に無作為に割り付けられた別の研究では、LIMA-LADを含む手術を受けた患者は、PTCAまたは内科治療に割り付けられた患者よりも追跡中の心臓イベントの発生率が著しく低いことが示された14。 2つの大規模なデータベース研究において、ハザード分析によるリスク調整により、LAD病変を有する患者、特に近位セグメントでは、CABG手術後の方がPTCA後よりも優れた中間期アウトカムが得られることが明らかになった34。LADを含まない1枝または2枝病変では、バイパス手術またはPTCA後のアウトカムは同等であった。 17年にわたる追跡調査では、1枝のLAD疾患を持つ人々のLIMA-LAD後の長期生存率は、ベースラインで冠動脈疾患を持たない年齢マッチ集団の率と同等かそれ以上であることが示されている15

本研究では、先行研究16と同様に、再灌流処置の繰り返し必要性について、STENTがPTCAよりも優れていることが示されている。 しかし，本研究では，24％の患者がSTENT後に別の手技を必要としている。 一方、LIMA-LADの再手術は非常にまれで、PTCAやステントの再手術に比べ、その頻度は著しく低い。

CABG手術は経皮的アプローチに比べ、初期の病的状態がかなり高くなる。 術後の入院期間の中央値はLIMA-LADでは5日であったのに対し、PTCAまたはSTENTではわずか1日であった。 しかし，院内死亡率は3群とも同程度であった。 入院期間が短くなることは、初期のコストと患者の快適性を高めることが示されているが、追跡調査中に再灌流処置を繰り返す必要性が、低侵襲アプローチのこれらの初期の利点を少なくとも部分的に相殺することになる17。 しかし、この知見は、これらの処置に関する他の最近の報告と非常に一致していた。 冠動脈血行再建術の分野では，技術・技能が急速に向上し続けている。 例えば、冠動脈ステントは改良されたデザインと、再狭窄率を低下させる可能性のある冠動脈内照射などの補助療法により進化を続けている18。 孤立性LAD病患者における冠動脈再灌流の代替療法または補助療法としての積極的な内科的治療（例えば，脂質低下薬，抗血小板療法，β遮断薬）の有効性を評価するための追加研究が重要であろう20。

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.