検査の適応
検査は、重度のCAPにより入院している患者や、薬剤耐性病原体のリスクがある患者に適応されます。
臨床検査
診断
臨床検査はCAP患者の診断において、限られた役割しか持っていない。 診断はしばしば臨床的特徴や胸部X線検査に基づいて行われる。 現在の検査では、発症時にウイルス性病原体のみの存在を迅速かつ正確に確認することはできない。したがって、治療は微生物学的検査結果に依存せず、潜在的な併発感染や細菌感染の可能性をカバーするために一般的に経験的なものとなっている。 しかし、重症CAP患者やメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）や緑膿菌感染の危険因子を持つ患者など、特定のCAP患者集団に対しては、検査結果が治療に影響するため、検査が推奨される。
The following table summarizes circumstances in which specific tests are indicated; refer to sections below for additional information.
| Testing Method | Circumstances for Testing (Adults) | Circumstances for Testing (Childrena) |
|---|---|---|
| Blood culture |
Severe CAP Current empiric treatment for MRSA or P. aeruginosa infection Positive nasal screening result for MRSA Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb |
Failure to improve clinically or clinical decline after start of antibiotic treatment Hospitalized with moderate, severe, or complicated CAP S. aureus-caused bacteremia (repeat blood cultures to confirm bacteremia has resolved) |
| Sputum gram stain and culture |
Severe CAP Intubation (note: endotracheal aspirates are preferred to sputum in patients being intubated) Current empiric treatment for (or history of) MRSA or P. aeruginosa infection Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb Positive nasal screening result for MRSA |
Hospitalized with CAP (if able to provide a sputum sample) |
| Gram stain and culture of lower respiratory tract specimens (eg, endotracheal aspirates) |
Severe CAP with intubation For Legionella spp. (culture): severe CAP, unless PCR is being performed |
Intubation |
| Gram stain and culture of pleural fluid | If pleural fluid specimen is collected | If pleural fluid specimen is collected |
| Urinary antigen tests | For Streptococcus pneumoniae: severe CAP
For Legionella spp.: severe CAP or epidemiologic factors that increase risk of Legionella infection |
Not recommended for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children because results are often false positive |
| PCR for influenza | Any case of CAP in an adult during seasons of increased influenza activity | Any case of CAP in a child |
| PCR for other respiratory viruses | — | Any case of CAP in a child |
| PCR for other pathogens (eg, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae) | Consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated | M. pneumoniae testing: consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated |
| Nasal PCR for MRSA | MRSA risk factors (severe CAP, history of MRSA or P. aeruginosa infection, previous hospitalization and treatment with parenteral antibiotics) | — |
| NGS | Not currently recommended by guidelines but holds promise | Not currently recommended by guidelines but holds promise |
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aThese recommendations apply to infants and children >3 months of age. bThis recommendation applies even if the antibiotics were administered outside of the hospital setting. NGS, next generation sequencing Sources: Metlay, 2019 ; Bradley, 2011 ; Hill, 2019 |
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血液培養
CAP患者の多くにとって血液培養の診断的貢献は限定的である。 米国感染症学会（IDSA）と米国胸部疾患学会（ATS）は、上表に記された状況を除き、成人の外来患者およびCAPの入院患者の両方において、血液培養をルーチンに使用することを推奨しない。 このような場合、血液培養の結果は、治療を調整するかデスケーリングすべきかに影響を与える可能性がある。
鼻腔スクリーニングで MRSA が陽性となった成人患者には、血液培養（喀痰培養とともに）が推奨されます。 (
IDSA および小児感染症学会 (PIDS) は、小児患者 (乳児および 3 ヶ月以上の小児) に対して、上記の表で概説した状況下で血液培養を推奨しています。
喀痰グラム染色・培養
喀痰評価は、CAPの原因菌の検出において、限られた有用性しかないことが示されている。 有効な喀痰検体を得ることは困難であり、検査成績は菌や抗生物質投与の有無によって異なる。 IDSAとATSは、CAPの成人外来患者における喀痰グラム染色・培養のルーチン使用を推奨していないが、上表に示した状況では、治療前にこの検査が推奨される。 喀痰グラム染色・培養の結果は、このような状況において治療を調整すべきか、あるいはデスケーリングすべきかに影響を与える可能性がある。
喀痰培養（血液培養とともに）は、MRSA の鼻腔スクリーニング結果が陽性である成人患者にも推奨されます。 (以下のポリメラーゼ連鎖反応検査を参照してください）
IDSAとPIDSは、痰のサンプルを提供できるCAPで入院した小児患者（3か月以上）において、痰のグラム染色と培養を推奨しています。
下気道検体のグラム染色と培養
挿管しなければならないすべてのCAP患者において、気管内吸引液などの下気道検体のグラム染色と培養は、挿管後すぐに行うべきである。 これらの患者ではMRSAや緑膿菌に関連した肺炎の可能性が高く、気管内吸引液は喀痰培養よりも高い微生物学的収率を示す。
レジオネラ菌のPCR検査を行わない限り、重症CAP患者には下気道検体の培養が推奨される。
胸水のグラム染色と培養
3か月以上のCAPの小児患者に対して、IDSAとPIDsは得られたすべての胸水標本のグラム染色と培養を推奨している。 胸水検体はPCRを使用して検査することもできる。 (以下のポリメラーゼ連鎖反応を参照）
尿中抗原検査
尿中抗原検査は、レジオネラ菌とS. pneumoniaeを特定する代替方法として使用することができます。 しかし、肺炎桿菌の尿中抗原検査は、重症のCAPの場合を除き、CAP患者におけるルーチンの使用は推奨されない。
レジオネラ属菌に対するこの検査の使用は、重症のCAP患者、またはレジオネラ感染のリスクを高める疫学的要因（例えば、最近の旅行またはレジオネラのアウトブレイク中の潜在的曝露）がある場合にのみ推奨される。 尿中レジオネラ抗原検査は、重症 CAP 患者の下気道分泌物のレジオネラ培養または PCR (核酸増幅検査) と併せて実施する必要があります。
尿中抗原検査は、結果がしばしば偽陽性であるため、小児患者（3ヶ月以上）の肺炎球菌肺炎の診断には推奨されません。
炎症マーカー検査
細菌性の病因はより高い血清プロカルシトニン濃度と関連しているが、ウイルス性と細菌性の病気を区別するためのカットオフ値は確立されていない。 したがって、IDSAとATSは、抗生物質治療を開始するかどうかを決定するためにプロカルシトニン値を使用することを推奨しない。 さらに、プロカルシトニン濃度の連続測定は、治療期間を決定するために一般的には推奨されない。プロカルシトニン濃度は、細菌／ウイルス重複感染の患者、またはレジオネラ菌やマイコプラズマ菌による肺炎のケースでは上昇しないかもしれない。
CRP（C反応性タンパク質）値は、CAPの診断を支持または除外するのに役立つかもしれない。 CRP値>30 mg/Lは、肺炎に関連する臨床症状や徴候と合わせて、CAPの診断を裏付けるものである。 急性咳嗽が<3週間続く患者では、CRP値<10 mg/L、または発熱や呼吸困難がない場合は10～50 mg/LはCAPの診断の根拠とはならない。
IDSAとPIDsは、CAPの小児外来患者に対する炎症マーカー検査の使用を推奨していないが、重症の場合、これらの検査は臨床管理を助け、治療反応を測定するために有用である可能性があることを示唆している。
ポリメラーゼ連鎖反応検査
インフルエンザの活動が活発な季節には、CAPの成人患者に迅速インフルエンザPCRが推奨されるが、インフルエンザの症例がほとんど報告されていない場合には必須ではない。 CAPの小児患者には、インフルエンザや他の呼吸器系ウイルスの検査が推奨される。 推奨される検査に関するガイダンスについては、ARUP Consult Influenzaのトピックを参照。
M.pneumoniae、レジオネラ属、およびC.pneumoniaeなどの病原体のPCR検査は、臨床的に適応される場合に経験療法の指針として考慮できる（例：重症CAP患者では、下気道検体の培養またはレジオネラに対するPCRのいずれかが推奨される）。
Nasal Swab for MRSA
Nasal PCR は MRSA 肺炎に対して高い特異性と陰性的中率 (NPV) を提供します。 鼻腔内のコロニー形成がない場合、MRSA 肺炎は起こりにくいです。 特に CAP が重症でない場合、鼻腔スワブ検査の結果が陰性であれば、MRSA 肺炎の保険適用を中断できることがよくあります。 MRSA の鼻腔培養は、高い特異性と NPV を有し、PCR よりも低コストですが、PCR はより迅速に結果を得ることができます。
鼻腔ぬぐい液検査の陽性適中率（PPV）は低いです。 結果が陽性であれば、患者は MRSA 肺炎の治療を開始すべきですが、鼻腔ぬぐい液の結果は血液および喀痰培養で確認する必要があります。 血液培養と喀痰培養が陰性の場合、一般的に MRSA 治療を中止するか、重篤な患者さんでは治療を漸減することができます。
最近鼻腔内の除菌を行った患者、または入院前 30 日間に MRSA 感染症が発生した患者には、MRSA の鼻腔内スクリーニングは推奨されません。
次世代シーケンス
NGSは、関与しそうな病原体の事前知識を必要とせずに病原体を特定することが期待されている新しい技術です。
その他の検査
CAPは画像診断なしで診断されることが多いですが、胸部X線写真での浸潤の検出は診断を確定する上で有益です。
リスク層別化
リスク層別化計算機は、CAP患者の重症度を評価し、入院治療か外来治療かを決定するためによく用いられる。 IDSAとATSは、20の危険因子について患者を評価するPneumonia Severity Index (PSI)の使用を推奨している。 PSI評価に必要な臨床検査には、動脈pH、血中尿素窒素（BUN）、ナトリウム、グルコース、ヘマトクリット検査などがあり、他の臨床所見やX線検査と組み合わせて行われます。
集中治療室（ICU）入室を決定するには、PSIや他の計算機ではなく、2007年に定義されたIDSA/ATSの大小基準に基づく患者評価が推奨されます。 基準の中に含まれる検査パラメータは、BUN値、白血球数（WBC）、血小板数である。 完全な基準は、2019年版IDSA/ATS CAPガイドラインに記載されています。
モニタリング
プロカルシトニンとCRPは、小児患者のCAPのより重症な症例において、臨床所見と合わせて、治療への反応を評価するために使用することができます。 IDSAとATSは、バイタルサイン、食事能力、正常な精神状態などの要因を含む臨床的安定性の評価を、プロカルシトニンの連続測定ではなく、治療期間の指針として用いることを推奨している。
血清中の抗生物質濃度を測定する検査は、抗生物質濃度および投与量の最適化に役立てることもできます（検査の詳細については、「ARUP Consult Therapeutic Drug Monitoring」のトピックを参照してください）。