広QRS複合型頻拍の鑑別は、複数のアルゴリズムやアプローチが発表されているにもかかわらず、多くの医師にとって診断上の難しいジレンマとなっています1。 鑑別診断には、副経路を伝導する上室性頻拍、異常伝導を伴う上室性頻拍、反道床性房室回帰性頻拍、投薬または電解質異常によるQRS複合体の拡大を伴う上室性頻拍、心室頻拍（VT）または心電図アーチファクトが含まれます。 予後や治療に大きな影響を与えるため、正しい診断が不可欠です。
外観
心室頻拍の患者はほとんど常に血行力学的に不安定であるというのは、やや一般的な誤解です2。 Garrattらによる小規模な研究では、臨床的に検出可能な心音の変動と頸静脈圧の検査が不整脈の心室起源の診断に有用であると述べられています3
基質
患者の病歴の評価は、心室起源の不整脈の可能性を高めることを裏付けるかもしれません。 冠動脈疾患、心筋梗塞または心筋症の既往があれば、VTと診断される可能性が高くなる。 虚血性心疾患またはうっ血性心不全の既往は、不整脈が心室起源であることを90％予測できる。4 閉塞性肥大型心筋症患者は、VTを起こしやすい。
ファロー四徴症は、一般的なチアノーゼの先天性病変です6。 デュシェンヌ型筋ジストロフィー、ベッカー型筋ジストロフィー、筋緊張性ジストロフィー、フリードライヒ失調症、エメリー-ドライフス型筋ジストロフィーの既往がある患者は、心筋症になるリスクが高くなります9。
QT短縮症候群とQT延長症候群の既往がある場合も、心室由来の頻拍である可能性が高い。10-12 しかし、QT短縮症候群とブルガダ症候群の患者は、VTよりもむしろ心室細動を呈する可能性が高くなる。 心アミロイドーシスやサルコイドーシスのような心臓の浸潤性疾患も、患者に心室性不整脈を起こしやすくする可能性があります。 Vaugham Williams Class IおよびClass IIIの抗不整脈薬、QTを延長する複数の薬物、および毒性レベルのジゴキシンはVTを引き起こすかもしれません。
心電図
心電図（ECG）を慎重に検討すると、広QRS複合頻拍の起源に関する手掛かりを得られる可能性があります。 房室解離の存在は、VTの診断に強く有利である。 しかし、逆行性伝導のない房室接合部頻拍でも観察されることがある。16 捕捉拍と融合拍は頻繁に観察されないが、その存在はVTを示唆する。
ベースラインのECGとの比較は、プロセスの重要な部分である。 QRS複合体の形態または軸が40°以上変化した場合、およびQRS軸が-90°～-180°の場合は、不整脈の心室起源を示唆する。17,18 拡張左心室（aVR）リードのQRS複合体が完全に正の場合もVTの診断を支持する17 広いQRSで正弦波が頻拍で狭くなる場合、これはVTを示す19
広QRS複合型頻拍の解釈の1つのアプローチは、右脚ブロック形態（QRS複合がV1リードで優位に陽性）と左脚ブロック形態（QRS複合がV1リードで優位に陰性）に分けることである。20
右脚ブロック形態の広複合型頻拍は、以下の基準がある場合、心室由来の可能性が高くなる。
- 140ms以上のQRS複合期間；
- 前置誘導における正の一致の存在；
- QRS複合の上軸；
- V1におけるqR、R、RS複合またはRR’複合（RがRより高く、Sが基線を通過）の存在；および
- V6における1より大きいSに対してRの比。4,20-22
左脚ブロック形態頻脈は、以下の特徴を有する場合、VTである可能性が高い：
- 160ms以上のQRS複合時間；
- 前庭誘導における負の一致の存在；
- V1におけるrS複合の存在；および
- V6におけるほとんど負のQS複合体。4,20-22
これらの基準に加えて、30ms以上の持続時間のR波、S波のダウンストロークのノッチング、またはV1またはV2リードにおけるQRSの開始からS波の直下までの持続時間が60ms以上、V6リードにおけるいかなるQ波の存在も不整脈の心室起源に有利である23。 規則的な広QRS複合型頻拍の鑑別のためのプロトコルは、Brugadaらによって発表された24。
- すべての前庭リードにおけるRS複合の欠如；
- 前庭リードのいずれかにおける100msを超えるR-S波間隔；
- 心房心室解離の存在；および
- リードV1-2とV6におけるVTに対する形態的基準の存在；
これらの基準のいずれかの存在がVTの診断をサポートします。 V1リードの右脚ブロックの形態学的基準は：単相R波、QRまたはRSの形態の存在；V6リードの場合：R波より大きいS波、またはQSまたはQR複合の存在である。 左脚ブロックの形態については、V1-2については、R波の持続時間が30ms以上、S波のダウンストロークのノッチング、またはQRSの開始からS波の直下までの持続時間が70ms以上、V6については、QRまたはRS複合の存在が基準として挙げられる。 最終的な評価では、V1-2 と V6 の両方において少なくとも 1 つの基準が存在すれば、VT と診断される。 これは、VTの感度88～92％、特異度44～73％と優れたプロトコルであるが、複数の形態学的基準を覚えておく必要がある。25,26
大部分のプロトコルは、広QRS複合頻拍のデフォルト診断として上室性頻拍を使用している。 特定のECG基準の存在のみが、VTとして不整脈を診断するために使用される。 以前のプロトコルとは異なり、Griffithらによるデフォルト診断としてVTが使用された27。典型的な束枝基準の存在のみが、不整脈の起源を上室性であると割り当てた。 Lauらによって使用された歴史的に発表されたプロトコルの異なるECG基準の異なる類似度比を割り当てたベイズ診断アルゴリズムは、非常に優れた診断精度を有することが判明した28。しかし、このプロトコルは、房室解離などの特定の重要な特徴を全例で確認することができなかったため、組み込んでいない。 興味深いことに、Brugada、Griffith、Bayesianアルゴリズムのアプローチ間で、感度と特異度に統計的に有意な差は見られなかった25
2007年に、Vereckeiらは、単形性広QRS複合頻拍の鑑別のためのアルゴリズムを提案した26。 26 これは、4つのステップからなり、患者がいずれかのステップで基準を満たした場合、VTの診断がなされ、そうでない場合は、次のステップに進む。
- 心房心室解離の存在、
- リードaVRにおける初期R波の存在、
- 束枝ブロックまたは筋膜ブロックとは異なるQRS形態、および
- 最初の40 msの電圧を最後の40 msで割った代数和が1以下であるか等しいことです。
このアルゴリズムは、Brugada基準よりも優れた感度および特異性を有しており、それぞれ95.7および95.7%である26。 さらに最近、Vereckeiらにより、aVRリードのみを用いて広QRS複合型頻拍を鑑別する新しいプロトコルが紹介された29。 このプロトコルは4つのステップで構成されている。
- 初期R波の存在；
- 40ms持続の初期qまたはr波の存在；
- 負の発症と優勢な負のQRS複合体の下降肢上のノッチの存在；および
- QRS複合体の最後の40msにわたる初期の電圧変化の合計の比が1以下であるか等しくなること。
以前のアルゴリズムと同様に、4つの基準のうち1つだけが存在する必要がある。 このプロトコルの感度と特異度はそれぞれ96.5%と95.7%であり、このグループによって発表された以前のアルゴリズムと同様である29
資料を強化するために、このプロトコルについてそれぞれ96.5%と95.7%を提供したい。 表1は、BrugadaとVereckeiのプロトコルをまとめたものである。
結論
広 QRS 複雑な頻脈の鑑別は、依然として診断上の課題です (表 2 参照)。 正しい診断を下すことは、治療や予後に重要な意味を持つ。 複数のアプローチとプロトコールがあり、それぞれに長所と短所がある。 100％正確なプロトコルは存在しない。 この論文では、私たちが広QRS複合型頻拍の患者の評価に最適と考えるアプローチをまとめてみた。 私たちの見解では、Verekeiらによる最後のプロトコルは、感度・特異度が高く、最も使いやすいものの1つである。 したがって、不整脈の「基質」を評価し、次に融合拍、捕捉拍、房室解離について心電図を評価する、というアプローチを推奨する。 その後、ベースライン心電図のQRS複合体と比較する際に、QRS複合体の幅と軸の変化の可能性に十分な注意を払う必要がある。 診断の正確性を高めるために、最も慣れ親しんだプロトコルを使用し、他のプロトコルのステップでそれを補うことを推奨する。 しかし、疑わしい場合は、不整脈をVTであるかのように扱います。なぜなら、広いQRS複合体頻拍の約80％は心室起源だからです30,31
。