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手術前の服薬に関する注意点

このコンテンツは2012年に公開されたものです。

術前評価薬局チームの役割は、何よりもまず、患者の正確な薬歴とアレルギー歴を入手することです。

薬歴から、患者が麻酔や手術そのものを安全に受けられるように、手術前の薬の中止や変更について助言する必要がある場合があります。 抗パーキンソン病薬やβ遮断薬などは、服用を中止すると運動機能が低下して回復を妨げる可能性があるため1,2、後者は麻酔や手術によって引き起こされる頻脈や血圧上昇を抑える効果があるため3、服用を継続すべき例です。

薬を中止すべきか継続すべきかを判断する際には、薬剤の薬理作用だけでなく、患者や手術に特有の要因（例えば、手術のグレード、グレード1は軽い手術、グレード4は大きな複雑な手術）を考慮する必要があります。

Panel 1: Medicines that may be stopped
Cytokine modulators Cytokine modulators could increase risk of infection and delay wound healing.1,4,5 リスクに応じて手術2～4週間前の中止を検討（高リスクはグレード3以上の手術と糖尿病の患者を含む）。
リチウム 電解質異常と腎機能低下はリチウム中毒を促進する可能性があります。
グレード1または2の手術では、尿素と電解質を厳密に監視しながら薬剤を継続することができます。 抗精神病薬は、不整脈を増強し、a1受容体遮断作用により低血圧を増強することがある。 ザポネックスは継続可能であるが（SPCに情報なし）、本薬は、本薬の患者モニタリングサービスのガイダンスに従って、可能な限り手術の12時間前に中止すること。 中止した場合は、48時間以内に通常用量で再開してください。

手術の問題

気管挿管や外科的切開は心拍数や血圧を上げる可能性があるので、抗アンガーや抗高血圧剤などほとんどの心不全薬は続けることが重要です。 しかし、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）に影響を与える薬剤は例外である。 全身麻酔薬は血管拡張を引き起こし、アンジオテンシン変換酵素阻害剤などの薬物は、結果として低血圧を悪化させる。9-12 この問題は、大手術（これらの患者は体液損失を起こしやすい）および硬膜外麻酔を使用している患者においてより深刻である。 パネル2には、中止する薬の例を挙げている。

パネル2：中止すべき薬の例
抗高血圧薬（レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系） 麻酔下で、特に低血糖や同時硬膜外麻酔で難治性低血圧が発症することがある9。-アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）および直接レニン阻害薬（すなわちアリスキレン）の服用は、朝に服用する場合は手術当日の朝から、夜に服用する場合は手術前の夜から省略する必要があります。 1日2回服用する場合は、夕方及び朝の服用を省略する。 ACEIとARBの両方を服用している患者がグレード1または2の手術を受ける場合は、上記のようにACEIを省略する。 グレード3または4の手術を受ける場合は、ACEIとARBの両方を省略する。
抗コリンエステラーゼ 抗コリンエステラーゼは、脱分極性の神経筋遮断薬の作用を延長する作用がある。 認知症の治療に使われるもの（例：ガランタミン、リバスチグミン）は手術の前日から中止すべきです。 リバスチグミンとガランタミンはアセチルコリンエステラーゼの可逆的な阻害剤です。 どちらもサキサメトニウムの効果を延長させるので、患者が安全に目覚めて自力で呼吸できるようになるまで、麻痺が治まるまで、より長く麻酔をかけておく必要がある。 また、Rivastigmineは非脱分極性筋弛緩剤の効果に拮抗するため、筋弛緩作用が逆転し、患者の麻痺が起こりにくくなる。 ドネペジルはサキサメトニウムの効果を増強し、非脱分極性筋弛緩剤の効果に拮抗する可能性があります。 しかし、手術の2〜3週間前に中止する必要があり（半減期が長いため）、3〜6週間中止すると、再開したときに最初の治療で得た元のレベルの機能が得られないため、継続投与しています。 重症筋無力症に使用される抗コリンエステラーゼ（例：ピリドスチグミン、ネオスチグミン）は、呼吸に関わる筋肉の麻痺を防ぐために通常継続されますが、麻酔医に報告する必要があります。 1,2,14 これらの患者にはサキサメトニウムを使用しない。1,2
抗うつ剤 モノアミン酸化酵素阻害剤が交感神経刺激剤1-3,6,7,15,16（例：ノルアドレナリン）と併用すると、高血圧危機が発生する可能性がある。 非可逆的MAOIは手術の2週間前に中止すべきですが、これは麻酔科医および患者の精神科医と相談する必要があります。 モクロベミドは可逆的なMAOIであるため、手術の24時間前に中止することができます。 6,7
Herbal remedies エフェドラは頻脈や高血圧による心筋梗塞や脳卒中のリスクを高め、エキナセアは感染症や創傷治癒不良のリスクを高め、バレリアンは鎮静作用を高め、ガーリックは出血リスクを高める17。
ヘパリン/低分子ヘパリン 最後の治療薬は手術の24時間前までに投与してください。

手術の出血リスクは、その種類によって異なります。 例えば、腹部の大手術は、関節鏡検査よりもリスクが高くなります。 抗凝固剤や抗血小板剤は、出血のリスクを高める可能性があります。 そのため、例えば抗凝固剤を使用している患者については、その詳細（適応、投与量、国際標準比目標値）を把握し、抗凝固クリニックに送ってアドバイスをもらいます（通常は抗凝固剤を中止することになります）。 現在では、ダビガトランやリバーロキサバンなどの新しい経口抗凝固薬が使用可能です。

抗血小板薬

抗血小板療法を評価する際には、治療の適応を確認し、中止した場合のリスク（心血管リスクの上昇）と継続した場合のリスク（出血）を比較検討することが不可欠です。18 術前診療の薬剤師は、患者の危険因子（冠動脈ステント、心筋梗塞、脳血管障害、一過性虚血発作、末梢血管疾患など）をチェックし、患者が受ける手術の種類を検討する。 抗血小板療法の中止を検討する手術には、グレード3または4の大腸手術、経尿道的前立腺切除術（TURP）、腹部大動脈瘤（AAA）修復術などがあります。

アスピリン

アスピリンは、手術による過剰出血のリスクが特になければ通常継続されます。 術前評価の薬剤師が、例えば冠動脈ステントや相当な心臓病歴（例えば、最近または複数の心筋梗塞または脳卒中）など、重大な心血管リスクを特定した場合、患者はまだアスピリンを継続するよう求められるかもしれません。 一般に、一次予防に使用されている場合は、アスピリンを中止しても安全であると考えられている。 19,20

クロピドグレル

安全と考えられる場合、クロピドグレルを単剤で使用する場合は、患者が硬膜外麻酔または脊椎麻酔を受ける可能性のある手術の7日前に中止することが理想的です2。 また、クロピドグレルは、一部の手術において、アスピリンと同様の出血のリスクを伴います。 アスピリンにアレルギーのない患者さんには、アスピリン75mg/日に7日間変更することが可能な場合があります。 これは、薬剤師が特定の心血管系リスクを特定した場合に考慮されることがあります。

二重抗血小板療法

アスピリンとクロピドグレルは、急性冠症候群（ACS）およびステント挿入を伴う経皮的冠動脈インターベンション後に併用処方されるものである。 ACSを発症した患者は1年間併用を続け、その後はクロピドグレルを中止し、アスピリンを継続することが可能である。 二重抗血小板療法は、金属むき出しのステント挿入後は最低3ヶ月、薬剤溶出ステント挿入後は最低12ヶ月続ける必要があります21。 ACSに関しては、クロピドグレルを中止しても大丈夫な状態になるまで、常に手術を遅らせようと考えています。 しかし、手術を遅らせることが常に可能とは限りません（例えば、緊急の癌症例など）。 このような場合、薬剤師は、コンサルタント麻酔科医および患者のコンサルタント外科医と最善の行動について話し合います。 アスピリンは継続しますが、クロピドグレルは手術の5日前に中止し、これらの患者にはチロフィバン（短時間作用型）をつなぎとして使用します22、23

執筆時点で、新しい抗血小板剤であるプラスグレルが使用できるようになっています。

ジピリダモール

ジピリダモールは出血時間や実験室での血小板凝集を変化させません。 単剤では安全に使用できますが、他の抗血小板薬と併用することが多いため、外科医や麻酔科医は相加作用を懸念しています。 他の抗血小板薬が術前に継続される場合、ジピリダモールは術前24時間で中止されます18,24

麻酔の問題

麻酔に用いられる神経筋遮断薬は、神経筋接合部でアセチルコリン（ACh）に干渉することで作用します。 神経筋遮断は、筋弛緩と短期的な麻痺をもたらします。

AChは通常、コリンエステラーゼ酵素によって分解されます。

AChは通常、コリンエステラーゼによって分解されます。抗コリンエステラーゼを使用している患者は、これらの薬によって、神経筋接合部におけるAChのレベルが上昇し（酵素による分解の減少により）、脱分極性の神経筋遮断薬（例えば、サキサメトニウム）の効果が低下するため、問題となることがあります。 増加したAChはsuxamethoniumと競合する。

アトラクリウムのような非脱分極性神経筋遮断薬は、受容体部位でのAChの結合を競合的に阻害し、脱分極を延長させ、遮断を引き起こすことで作用します。 抗コリンエステラーゼはこれらの薬剤の効果に拮抗する；抗コリンエステラーゼは神経筋接合部のAChのレベルを増加させ、受容体部位に対する競合を増加させるからである。

酸逆流患者

酸逆流患者は全身麻酔下で酸を吸引する危険性がある。 プロトンポンプ阻害薬やH2拮抗薬は、胃のpHを上げ、胃酸の量を減らすのに役立ち、酸欠のリスクを減らすので、継続されるべきです。

糖尿病患者

麻酔下では、低血糖の徴候や症状は隠され、これは致命的な脳損傷を引き起こす恐れがあります27、28 低血糖を避けるために糖尿病の患者は手術前の薬の変更についてアドバイスを受けています。 当院では、これらの患者を管理するためのガイドラインを作成していますが、薬局チームは現在、最近のNHS文書 “手術および選択的処置を受ける成人糖尿病の管理：基準の改善 “に沿って、これを見直しているところです。 2011 年 4 月に発表されたこの文書により、病院は糖尿病患者のプロトコルを見直すようになったはずです。

使用中のガイドライン

術前に薬物が適切に扱われていることを確認することは、薬局チームの役割として極めて重要な部分です。 私たちの術前投薬ガイドラインは、新しいエビデンスや新薬が利用可能になるにつれ、進化してきました。

Wrexham Maelor Hospitalの術前評価ユニットには、訓練を受けた技術者がいて、特定の薬物療法に関するアドバイスを行うことができます。

謝辞

レクサム・メーラー病院のコンサルタント麻酔科医、Neil Agnew氏に感謝します

  1. British National Formulary March 2011（英国国立処方箋）。 BMJ Group and Pharmaceutical Press, 2011.
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  • 周術期の薬物：2-副腎皮質ステロイドと糖尿病の治療。

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