解剖学的考察
胸部頬骨の関節は真の滑膜関節である。 関節と被膜には神経叢が形成され、侵害受容の伝達が可能ないくつかの自由神経終末がある。 Z関節に供給している血管の外膜と椎体の海綿骨には無髄神経線維叢があり、様々なメカニズムで刺激されると痛みを生じる。
神経線維は一次後枝の内側枝に収束し、脊髄に入る前に後根神経節で中継される。 胸椎は頸椎や腰椎ほど節間結合が顕著ではないため、胸椎の特定の節に生じる痛みは、椎骨の上部や下部にある同様の節間病変よりも正確に局在化する14。
胸椎および腰椎の関節包には、機械受容器および侵害受容器が包含されていることが組織学的15および免疫組織化学的に証明されています16。これらの機械受容器は異なる運動状態に反応し、自己受容感覚をもたらし、保護筋反射を調節し、侵害受容を介して過度の力が加わった場合に潜在する組織損傷に信号を発します。
健康な被験者の実験的研究では、造影剤を注入して関節包を膨張させると、テストした胸椎 T3-4 から T10-11 の頬骨の関節の 72.5% に痛みが発生しました。 紹介された痛みのパターンは、腰椎や頚椎の関節を刺激して得られたパターンと比較して、分節レベル間で重複しているものの、より局所的であった。 最も強い痛みは、注射した関節の1節下と外側に報告された（図73.1）。 正確な境界線は描出できない。 また、下側では2.5節まで、外側では腋窩線を越えなかった。 2名の被験者から興味深い紹介のパターンが報告された。 1例では、T3-4注射により背中に痛みが生じ、被験者は「胸骨の後ろの肺に痛みが走った」とも述べている。
頬骨関節C7-T1～T2-3およびT11-12の刺激による紹介痛のパターンは、1997年にFukuiらによって記述されました(Fig. 73.2)18。 C7-T1では，全例が肩甲骨上角，肩甲骨間，肩甲骨下角に広がる傍脊椎部の痛みを訴 えていた． 肩と肩甲骨上部の側方への伸展は2名の患者により報告された。 T1-2刺激は肩甲間部と肩甲骨下角に作用した。 2名の被験者で肩甲骨上角と肩甲骨上方への刺激が報告された。 T2-3関節の刺激により、肩甲間部の外側と肩甲骨下角の尾側に痛みが発生した。 T11-12関節への注射では、注射部周辺に局所的な痛みが生じ、1名の患者は腸骨稜に痛みを感じたという。 C7-T1レベルからT2-3レベルまでの関節刺激によるリフェラルマップは、オーバーラップが大きく、痛みの起源を追跡する上での臨床的有用性は限定的であると結論付けている。
1974年に腰部小顔筋除神経が導入されたが19、Bogduk20が1979年に腰部内側枝の解剖学的コースを説明するまで、この処置は適切に実行されなかった。 胸部内側枝の標的点は、以前に提案された腰部内側枝の位置20と類似しており、上関節突起と横突起の間の接合部であった。 1994年、Stolkerらは2つの胸椎の解剖学的研究のデータを発表した。この研究では、透視下でカニューレを上関節突起の基部と横突起の接合部の標的ポイントに留置した21。 その結果、カニューレは骨格標本上に再現性よく配置されたが、内側枝の「茎」は電極の届く範囲には決して見いだされなかった。
上関節突起と横突起の接合部にある腰部内側枝のコースとは対照的に、胸部背側斜角の内側枝は解剖学的に異なる位置にある(図73.3、73.4)。 ChuaとBogdukによる84の内側枝の解剖では、胸部内側枝は背側突出部から発生し、椎間孔から通常5mm外側を通り、外側、背側、下側に横断し、上肋横靭帯の後方に留まることが明らかになった22。 内側枝は横突起の上外角を横切り（例：T3内側枝とT4横突起）、横突起の後面を内側および下方に通過する。 横突起の背面を通過する際，神経は前方の多裂筋と後方の半棘筋に挟まれた状態であった。 これはT1-4とT9-10のレベルでは典型的なコースであった。 T11内側枝はT12椎の上関節突起の基部外側を横切るが，この横突起は他の横突起に比べ非常に短い。 T12内側枝はL1上関節突起と横突起の接合部で腰部内側枝と同様の経過をたどる。 胸部中位（T5-8）では内側枝は必ずしも横突起に接触しておらず，しばしば頭側への変位を示していた。 22
内側枝から2本の関節枝が発生していることが確認された。 短い上行枝はZ関節の下方で内側枝から分離し、関節の下カプセルを支配していた。 下行性関節枝は横突起の上外側境界で内側枝から生じ、多裂筋を通る曲がりくねったコースで下の関節の上包に達し、神経支配していた22。
上部胸郭セグメントの内側枝は筋皮であり、下部は筋分布のみである。7
これらのデータに基づき、T1-3およびT9-10レベルにおける胸部内側枝ブロックの適切な標的は、神経が骨構造に対して横突起の上外側コーナーにある。 高周波除神経の場合、プローブは上外側角に接触した後、内側枝に接触するように横突起の縁を通過させる必要があります。 中胸部の内側枝は、位置が異なるため、ターゲティングはより難しく、信頼性も低い。 T11とT12の内側枝は、腰部のものと同じ方法でブロックされる（横突起と上関節突起の接合部）。 興味深いことに、最近出版された複数のインターベンションの教科書には、胸部内側枝ブロックと除神経の手技について、現在の解剖学の知識と一致しない記述がまだ残っています。