評価の開発
特定したマーカーをもとに29の項目を開発した。 5項目はアトラスで報告されたデータと互換性がないため省略され，2項目は他の類似項目と統合された（認定とモニタリングに関する項目は，メンタルヘルスに関する法律と政策の導入と統合を評価する項目と同様に統合された）。 スタッフ配置に関する項目（「スタッフ配置は適切である」）は主観的すぎると判断されたため、人口10万人あたりの精神保健専門家（精神科医、心理学者、精神科看護師、ソーシャルワーカー）の数を得るように修正された。 地域精神保健センター／外来診療所の利用可能性」は、2つの項目（地域精神保健センターの利用可能性、外来診療／外来診療所の利用可能性）に分割されることになった。 1つの項目といくつかの回答選択肢は、わかりやすさを向上させるために修正された。 また、欠損データの記録を可能にするため、いくつかの項目に「言及しない」という回答選択肢を追加した。 このプロセスの結果、ツールは23項目に絞られた。国際専門家委員会のコメントは、運用上の定義の欠如による主観性の可能性と、対象国間でのツールの一般化に関する懸念に焦点を当てたものであった。 この点については、4つの項目の文章を明確化し、運用上の定義とサービスの説明を含むガイドを作成することで、主観性の可能性に対処しました。 このツールには、10カ国すべての国の実務を必ずしも反映していない質問が含まれているため、ツールの一般性についてのコメントは予想されていた。
脱施設化にとって重要な項目があったとしても、どの項目がより重要であるかは不明であったため、項目の重み付けは適切ではないと判断された。 すべての項目は、最低0点、最高1点とし、点数が高いほど脱施設化が進んでいることを示すように割り振られた。 二値応答の選択肢を持つ項目は0と1としてコード化され，3つの選択肢は0，0.50と1，4つの選択肢は0，0.33，0.67と1である。
心理測定特性のテスト
回答の幅が狭いため7項目をツールから削除した（表1参照）。 9項目は，30～90％という高いレベルの欠損データにより除外された。 2つの項目、地域精神保健センターの利用可能性（Kappa = 0.32）および職業リハビリテーションの利用可能性（Kappa = 0.33）は、テスト-リテスト信頼性が低いため、評価から除外された。 残りの5項目の信頼性は、中程度（Kappa = 0.46）から完全一致（Kappa = 1.00）の範囲であった。 MENDit の内部整合性は許容範囲内であった（α = 0.70、95 % 信頼区間 0.25, 0.92）。
The final version of the MENDit consisted of five items which measure the availability of mental health care outside of mental hospitals (defined as traditional large asylums, not modern, small inpatient mental health units) and resources for the provision of mental health care (see Fig. 3). A country’s total deinstitutionalisation score was calculated as the sum of scores for each item (range = 0–5), with higher scores indicating a greater degree of deinstitutionalisation. Descriptive statistics for 30 European countries are presented in Table 2 and individual item scores in Table 3.
MENDit items
MENDitの収束妥当性の分析では、Mental Health Economics European Networkカテゴリー間で統計的に有意差が生じ、1-of-MENDitは、MDDITの収束妥当性の分析では、MDDitは、Mental Health Economics European Networkカテゴリーで統計的に有意差が生じました。way ANOVA (F(3,26) = 6.77, p = 0.002). MENDit の得点と脱施設化に向けた進捗との間に正の相関が認められた。 MENDit得点の変化の44％（ƞ2 = 0.44）は、Mental Health Economics European Networkのカテゴリーによって説明された。 Tukey-KramerのHSD検定によるポストホック比較では、脱施設化が進んでいる国（M = 3.73, SD = 0.74）は、まだ始めていない国（M = 1.83, SD = 1.65） と始めたばかりの国（M = 2.56, SD = 0.71, 表4参照）に比べてMENDitスコアの平均が著しく高いことが示された。 しかし、移行国の平均スコア（M = 3.25, SD = 0.42）は、他のグループと有意な差はなかった。 また、脱施設化に着手していない国と着手したばかりの国の MENDit の平均スコアには、有意な差はなかった。
欧州における精神医療の脱施設化
MENDit scoreは欧州全体で異なるため，精神医療脱施設化への進行は0．66（トルコ）から4.67（英国）までであった（表3参照）。 22カ国（70％）が精神保健のための特別な予算があると報告している。 イタリアとアイスランドを除くすべての国で、精神科の入院設備が稼動している。 しかし、これらが近代的な入院精神医療施設なのか、それとも古い大規模な精神病院なのかを知ることは困難である。 63% (n = 19) の国が、ある程度の地域居住型ケアを提供していると報告している。 プライマリーケアにおけるメンタルヘルスケア提供のための明確なプログラムは、77％（n=23）の国で実施されていた。
考察
精神医療を脱施設化するための地域や国の取り組みが増加しているにもかかわらず，その構成要素は普遍的に合意されておらず，脱施設化の成功に最も重要な側面を解明する研究はほとんど行われておらず，多くの国では未だに精神医療サービスを身体医療サービスほど厳格に監査してはいない。 したがって、脱施設化の定量的な尺度が開発されていないのは、おそらく当然のことであろう。 我々は、MENDitの開発において、このギャップを解決することを目指した。 MENDitは、メンタルヘルスケアの提供における国の脱施設化に関する透明で信頼性の高い指標を提供する。 多くの国は、プライマリーケアの設定によるメンタルヘルスケアへのアクセスを確保し、地域居住型ケアを提供することで前進してきた。 それにもかかわらず，ケアの脱施設化は，精神科病床を提供するための入院精神科病棟への大きな依存と，包括的な地域ベースのケアを提供するための不十分な数の精神保健専門家によって妨げられている。 精神科病床の削減は、脱施設化の重要な側面である。 実際、Priebeらは、ヨーロッパ全体で精神科病院以外の環境（例えば、支援住宅や法医学施設）における精神科病床の数が増加していることは、精神衛生上の問題を抱える人々の「再施設化」を反映していると主張している。 しかし、病気の重症度によって急性期や長期入院を必要とする人々が常に存在するため、精神科病床のない制度が適切である可能性は低い。 真の脱施設化とは、サービス利用者のニーズに基づいて、最も適切な環境（例：入院患者、外来患者、病院、コミュニティ）と支援の程度を提供するシステムである。 Priebeらは、支援付き住宅を再施設化の一形態とみなしているが、本研究では、精神衛生上の問題を抱える人々に対して、コミュニティを基盤とした専門的な支援付き宿泊施設を提供することが、脱施設化の精神衛生システムの共通の指標として確認された。 さらに、一人当たりの精神科病床数の計算が MENDit の合計得点と強い相関がないという事実は、病床数のみに基づいて脱施設化を評価することの複雑さを強調し、より包括的な評価ツールの必要性を支持している。
長所と限界
国レベルでの複雑な過程を評価する尺度の開発に合わせて、その妥当性を限定するいくつかの問題が存在する。 まず、確証バイアスが常に存在する可能性があります。
MENDitは、政府からのデータ入手が困難なため、WHO Mental Health Atlas 2005という一般に入手可能な情報との互換性を考慮して設計されています。 2011年と2014年に出版された最新版が利用可能であるにもかかわらず、WHOメンタルヘルス・アトラス2005は、評価を完了するために使用されました 。 この決定は、2 つの理由からなされた。 第一に、ツールの開発とテストは、最新の国別プロファイルが利用可能になる前に開始された。 第二に、2009年に発表されたMental Health Economics European Networkのデータを用いて収束妥当性をテストしたため、比較のために2005年のデータを用いることがより適切であったことである。
メンタルヘルス・アトラスは、各国の精神保健サービス提供に関する最も正確で完全な情報であることを理解しています。 しかし、国別プロファイルの一貫性と報告の詳細におけるばらつきが、この尺度の頑健性を制限している。
脱施設化の重要な指標とみなされるかもしれないいくつかの項目（例えば、地域ベースの施設の提供や一般病院スタッフのメンタルヘルス研修）は、データが大幅に不足しているため、MENDitから除外された。
精神科病床のある環境の説明における詳細さの欠如は、大規模で旧式の精神病院の閉鎖に向けた進捗状況の決定に困難をもたらすこととなった。 メンタルヘルス・アトラスは、精神病院、一般病院、および「私立病院、軍病院、特殊集団のための病院、長期リハビリテーションセンター」を含むその他の環境にある病床数を報告しています（p32）。 メンタルヘルス・アトラスには分類がないため、すべての国に存在する精神病院が、古い伝統的な精神病院なのか、治療と回復に重点を置いた病床数の少ない近代的な入院型精神保健施設なのかを判断することは困難であった。 そのため、精神病院のベッドはすべて伝統的な精神病院として分類し、その他の環境でのベッドは近代的な入院型精神医療施設として分類した。
法医学的精神保健施設の数の増加に対する懸念の高まりは、脱施設化に対する大きな障壁となっています。 脱施設化の批評家がその失敗例として頻繁に引用しているが、法医学精神科病床は、MENDitやWHOのガイダンスを作成するために使用した国の医療水準には記載されていない。 さらに、このデータは「メンタルヘルス・アトラス」でも特に報告されていない。 法医学ベッドは特殊な集団のための病院に該当すると推察される。 しかし、この区別は報告書ではなされていない。 国によっては、これらの病床は医療制度ではなく、司法制度の管轄下にあり、その結果、メンタルヘルス・アトラスから除外されている場合がある。 法医学的環境における精神科病床の報告に関する不確実性、精神科病床を特徴とする環境の特徴は、MENDitのスコアに大きく影響する可能性がある。
MENDitは10カ国のデータを用いて開発されたため、その構造についてより厳密な統計的評価を行うことは適切でない。 例えば、複数の構成要素に関連する可能性のある項目を含む評価尺度の要因妥当性を評価するために用いられる一般的な方法である因子分析は、1項目あたり5～10人の被験者（この場合は国）のサンプルサイズがあり、最低でも100人のサンプルがある場合に提案されます。 また、尺度が短いため、因子分析もあまり意味がない。
より大規模な30カ国のサンプルを用いた収束的妥当性テストでは、脱施設化の初期段階（まだ始まっていない、始まったばかり）と進んだ段階の国について、メンタルヘルス専門家の評価が一致することがわかりました。 しかし、MENDitはMental Health Economics Networkの4つのカテゴリーすべてを反映することはできなかった。 しかし、MENDitはMental Health Economics Networkの4つのカテゴリー全てを反映することができなかった。このことは、各カテゴリーの運用上の定義を持たずに専門家が国のカテゴリー分けを行ったため、ツールの有効性をどの程度制限するものかは不明である。 したがって、専門家の分類の妥当性には疑問が残る。 我々は、他に比較可能な尺度がないため、このデータを使って妥当性を評価することにした。 さらに、分析に含まれる国の数が少ないため、検出力が不十分であり、この有意な結果は、MENDitスコアと専門家の評価との間の真の一致度を反映していない可能性があります。 今後、より多くの国を対象とした研究を行い、より厳密な計量心理学的検証を行うことが必要である。
研究、政策、サービス提供への示唆
個々のコミュニティサービスや精神科入院施設の閉鎖の効果を評価する研究により、症状の重さにかかわらず、すべてのサービス利用者にとってコミュニティベースのケアの大きな利点があることが示されています。 しかし、脱施設化は単にレンガとモルタルの運動ではなく、サービス利用者の自律性と回復を助長する環境と倫理観も取り入れるものである。 これは、サービス利用者、医療・社会福祉の提供者、政策立案者、立法者など、多くの関係者の協力と統合を必要とするシステム全体のプロセスであり、国レベルで評価されなければならないのです。 MENDitは、脱施設化に関連する臨床的、社会的、経済的、満足度、質的アウトカムを国レベルで検証する大規模な評価を可能にするものです。 さらに、MENDit は地域レベルでも利用することができ、地域政策やサービス改善計画を通じて取り組むべき脱施設化の障壁を特定することができる。 例えば、MENDit のスコアが低ければ、脱施設化の問題が政策決定者に強調され、その政策決定者は、その後の精神保健計画やプログラムを通じて、それぞれ脱施設化の優先事項を目標や具体的行動に盛り込むことにつながるかもしれません。
今後の研究では、精神保健サービスの変化が、地域や地区ではなく国全体の脱施設化のレベルにどのように影響するかをよりよく理解することが必要です。 この情報をもとに、脱施設化の最も重要な指標をより重視し、個々の MENDit 項目に割り当てる重みを決定することができます。 さらに、精神保健サービスのモニタリング、評価、報告の改善により、ケアの継続性、監査システムの存在、一般病院スタッフの研修など、脱施設化に向けた進捗を区別する上で有用ないくつかの除外項目を含めることができるようになると思われる。 今後は、縦断的なデータを用いて、変化に対するツールの感度を評価することも必要である。
MENDitの開発により、精神科病床のある環境の定義が明確であるという問題が浮き彫りになった。 精神保健サービスの提供に関する今後の議論では、精神科入院患者の環境と倫理観をよりよく反映させるために、その記述方法に取り組む必要があります。 さらに、精神病院の閉鎖に伴う法医学的精神医学の台頭を認識し、現代の精神保健サービスの提供におけるその位置づけを議論する必要がある。
データの質が向上するにつれ、MENDitの将来のバージョンを修正し、再テストするためのさらなる作業が必要になるであろう。
データの質が向上するにつれて、将来のバージョンの MENDit を修正し、再テストするためのさらなる作業が必要になるでしょう。