膝の後部の痛み

Description/ definition

Posterior knee pain is a common patient complaint. 膝の痛みは、膝の後面よりも、膝の前面、内側、外側の側面でより一般的です。 膝後面の痛みの鑑別診断には、骨、筋腱構造、靭帯、滑液包の病変が含まれる。 神経系や血管系の損傷はあまり見られません。 また、骨と軟骨の両方を含む腫瘍で、通常、長骨の末端付近に発生する腫瘍（骨軟骨腫）や骨腫瘍などの腫瘍もあります。 膝の裏の腱や筋肉を触診すると圧痛がある場合は、筋肉や腱の傷害を示唆します。 膝窩部の痛みや腫れは、滲出液や嚢胞を示唆する。

臨床に役立つ解剖学

膝の解剖学は、膝の後面の痛みを評価するときに重要である。 膝の周りには、筋肉、靭帯、その他の軟部組織が複雑に絡み合い、関節の構造と支持に寄与しているのです。 これらの組織には、受動的安定装置と能動的安定装置の両方が含まれます。 受動的スタビライザーの例としては、内側側副靭帯（MCL）、外側側副靭帯（LCL）、前十字靭帯（ACL）、後十字靭帯（PCL）、能動的スタビライザーの例としては、ハムストリング、伸筋機構、膝窩筋（しつかきん）などが挙げられます。 腓腹筋とハムストリングス複合体は、膝後部の解剖学的構造において重要な2つの筋群です。 ハムストリングス群は、内側に位置する半膜様筋と半腱様筋、外側に位置する大腿二頭筋から構成されています。 また、膝関節後面の疼痛を評価する際には、膝窩の解剖学的構造に注目することが重要である。 膝窩はまた、神経（後大腿皮質、総腓骨、脛骨）、血管構造（小伏在静脈、膝窩動脈、膝窩静脈）、滑液包、リンパ節、および脂肪で構成されています。 膝の滑液包は、滑膜で覆われた袋で、動く構造物の摩擦を減少させます。

半膜様筋腱は後内側関節包の一部で、前外側回転不安定性を制御するのに重要である。 (

半膜様筋腱は後内側関節包の一部で、前内側回転不安定性を制御するのに重要である（安静筋腱とともに内側と後外側の補強になる）。 遠位SM腱の周囲にはU字型の滑液包があり、内側脛骨プラトー、内側（脛骨）側副靭帯（MCL）、半腱様筋腱（周囲の構造）から隔てられています。

病因

膝後部の痛みの潜在的な原因は多種多様です。

腱障害と筋複合体

腱障害は、変性病変を引き起こす反復する機械的ストレスと関連しています。 ハムストリングス、腓腹筋、膝窩筋の腱は、典型的な膝後部の痛みの原因となる。

ハムストリングスは、スプリントを必要とするスポーツでよく傷害されます。 半膜様筋腱症は、通常、膝の後内側に限局した痛みと関節の下側の触診による圧痛を呈します。

腓腹筋は、膝と足首の表層にあるため、傷害を受けやすい。

腓腹筋の痛みは、抵抗を伴う膝の屈曲時やカーフレイズ時に発生します。

膝窩筋も膝後部の痛みの大きな原因となりえます。 膝窩筋の筋と腱の両方が傷害されることがある。 膝窩筋の損傷は、後外側複合体の他の構造物や膝の靭帯の損傷を促進する可能性がある。 損傷のメカニズムは、直接的な伸張や、後外側の安定性を維持するために酷使された場合に生じると考えられています。 Guhaらは、膝が安定していて、検査で後外側の痛みや血尿を伴う場合は、膝窩筋腱の断裂を示唆した。

神経損傷

総腓骨神経の損傷は、膝の後外側の損傷で見られます。

靭帯損傷

後外側複合損傷は、痛みの原因となる靭帯損傷（PCL）とともに見られます。

髄膜損傷

内側髄膜断裂は、膝でキャッチする感覚があり、膝後側の痛みとして表れることはほとんどないでしょう。

骨損傷

骨の痛みは、まれに膝の後面の痛みを引き起こします。

骨の病理には、変性骨疾患、脛骨ストレス骨折、および骨腫瘍があります。 骨腫瘍は、診断が困難な稀な痛みの原因です。 膝の骨腫瘍のほかにも、膝の痛みを引き起こす腫瘍があります。 骨軟骨腫、骨肉腫、軟骨芽細胞腫、内軟骨腫、滑膜軟骨腫症、色素性絨毛膜滑膜炎などです。 最近、血管筋腫性過誤腫が膝の後面の痛みを引き起こすと報告された。

膝嚢胞と滑液包損傷

滑液包の損傷は通常、繰り返しの動作の結果であり、痛みや圧痛を誘発することになります。 膝の嚢胞性病変は、良性の病因から関節炎、感染症、悪性腫瘍の合併症まで、多様な実体群に起因している可能性がある。 膝関節後面の痛みの原因となる典型的な嚢胞性病変は、Baker嚢胞（または膝窩洞）である。 Baker嚢胞は、後嚢を介した滑膜のヘルニア、または半膜様筋や腓腹筋の横にある解剖学的嚢を介した液体の流出によって引き起こされる。 膝の裏側にある膝窩滑液包に液体がしみ込み、腫れる。 オレンジのような感じです。

その他の神経および血管損傷

これらには、膝窩動脈陥没症候群、動脈瘤、および深部静脈血栓症 (DVT) が含まれます。

膝の後面の痛みの神経学的原因について論じた症例報告、無作為化対照試験、メタアナリシスはほとんどないため、利用できる文献は少ないです。 しかし、膝後面痛の原因として、関連痛が示唆されている。 膝蓋大腿関節と腰椎の両方が膝の後方に痛みを伝えることがある。

臨床症状／特徴

半膜様筋腱障害（SMT）
高齢者に多くみられる慢性膝後側部痛の珍しい原因である。 この疾患に対する理解不足から、診断が遅れたり、治療が不十分であったりすることがあります。 しかし、適時の診断により効果的な治療が可能となります。
腱鞘炎はハムストリングスのどの腱にも起こる可能性がありますが、半膜様筋腱が最もよく侵される腱鞘炎です。

腱鞘炎は、持久系アスリートにおける一次的な現象であったり、膝蓋大腿障害などの膝の一次的な異常からくる二次的、使いすぎ、代償的な症状として起こることがある。
一般に、膝の後内側に限局した痛みと、関節の下方を触診したときの圧痛で発症します。 急性期は痛みが強いが、ランニング、サイクリング、階段歩行、登山、膝の急激な深屈曲など、ハムストリングを大きく動かすような動作で症状が強くなる。
– ハムストリングストレイン（HSS）
ハムストリングストレインの特徴
主な症状は、スポーツ時の突然の鋭い痛み、断裂感、締め付け感、脱力感、可動域障害などです。

診断手順

管理・介入

医学的療法管理
SMT
-挿入部位に2％リドカイン3mLとトリアムシノロン10mgを注射すると、症状の緩和に効果的である。
– 腱の迂回や再接着を行う手術は、ほとんど必要ありませんが、効果がある場合もあります。

理学療法管理

– ¬SMT (Evidence level: 5)
90%以上の症例で、この状態はさらなる介入なしに治癒する。

1. 初期の保存的治療には、相対的な安静、氷、痛みを和らげる方法、NSAIDsの短期コース、ハムストリングの強化やストレッチのエクササイズを含む理学療法が含まれます。

2.SMTは、オーバープロネーションを防ぐための適切な靴の適合や、玄武岩の患者における内側のヒールリフトが有益である場合があります。 適切なシューズフィットは、安定したランニングシューズとモーションコントロール技術搭載のシューズで、足首が極端に内側に転がるのを防ぐための余分なサポートを提供します。 これらの靴を着用すると、太りすぎの場合はさらに重要です。 主な安定機能は、内側のポスト、エンジニアードヒール、アーチの下にあるプラスチックシャンクです。 (

例：ナイキ ズーム ストラクチャー トライアックス 15

ハムストリングスの疲労-RICE-メソッド：回復を早めるために安静、氷、圧迫、昇降を行う。 急性期の後、ホットパック、ジャグジー、ストレッチ運動の前の加熱などの温熱を使用することができます。 すべての活動は、炎症と不快感を軽減するために、氷による治療が必要です。

-第1段階(証拠レベル5):アスリートは、多角度での無痛の最大下等尺性強化を開始します。

-運動。 運動選手は、負傷した手足を反対側の手足の上に置き、緊張したハムストリングを収縮させることにより、膝屈曲30°、60°、90°で等尺性収縮のセットを完了する。 この時、ハムストリングは痛む範囲まで伸ばさないようにしますが、股関節と膝関節のROMは確保する必要があります。 また、運動は繊維を整列させ、損傷した繊維を断端から保護する繊維の横方向の接着強度を高めるために有効です。 この段階の目標は、歩行を正常化することと、膝関節屈曲90度での徒手筋力検査で、非損傷時の長さの50%以上の膝関節屈曲強度を得ることです。

座位で等尺性膝関節屈曲を行います。 これは複数の角度で行われることに注意する。

-第2段階（エビデンスレベル：5）。 また、このような場合にも、「腱鞘炎」「膀胱炎」「肺炎」「糖尿病」「高血圧」などの症状が現れることがあります。 この段階では、痛みを伴う場合は、End Range Lengtheningを避けるべきである。

エクササイズを行います。 ストレートレッグデッドリフト、シングルレッグウィンドミル、ノルディックハムストリングエクササイズなどのエクササイズを行い、アイソキネティックダイナモメーターがあればそれを使用して偏心トレーニングを行うことができます。

(偏心)シングルレッグウィンドミル

患者は、負傷していない方の脚を椅子や固定した面に立て、立脚をまっすぐに保ち、腰椎前弯を維持しながら対角線上に手を下ろします。
これは錘なしで行い、図のように手持ち錘やケトルベルを用いて進行させることが可能です。

ノルディックハムストリングエクササイズ

臨床家に患者の足を持たせ、背伸びをした状態で、ノルディックハムストリングエクササイズを行う。 股関節をニュートラルにしたままゆっくりと前方に倒し、下降を抑えられなくなったら上肢で元の位置に押し戻します。

ノルディックハムストリングスエクササイズは弾性補助具を使用して行うことができます。”つまり、ヘルパー/臨床医を壁に取り付けられた弾性補助具に置き換えることができるのです。

この段階が終了した時点で、次の段階に進むために、選手は徒手筋力検査で完全な筋力（5/5）、または手持ち式または等速運動力学計で測定したときに0～90度の範囲で非損傷脚の20％以内である必要があります。 また、この時点でアスリートは、中程度のスピードで痛みなく前進と後退の両方をジョギングできるようになっている必要があります。

-第3段階(エビデンスレベル:5)。 第3段階(エビデンスレベル5)：機能的な動きと伸展した状態での偏心強化に焦点を当てる。

-第3段階(エビデンスレベル:5)：伸展した状態での機能的な動きと偏心的な強化に焦点を当てます。 また、ダイナモメータを使用せず、セラバンド、ケーブルコラム、手動抵抗などの弾性抵抗で外力に抵抗しながら、大腿部を胸部に固定し、伸展状態でのエキセントリックトレーニングを行うこともできます。

バイオテックスを使った長時間のエキセントリックトレーニング。

セットアップを使用して、患者が股関節を屈曲させた状態で、受動的に膝を伸展させ、可動域の端まで屈曲させるようにBiodexを修正することができます。 膝を伸ばした状態で受動動作に抵抗します。

ケーブル柱での伸展状態偏心トレーニング。

この運動は、ケーブル柱または弾性抵抗に引っ掛けた状態で、患者に仰臥して膝を胸にぴったりと引きつけることによって行うことができる。

この運動は、ケーブル柱またはゴム抵抗に引っ掛けた状態で、患者に仰臥位で膝を胸にぴったりとつけさせ、腕を使って膝を屈曲させ、次にケーブルまたはゴム抵抗にゆっくりと偏心して抵抗し、膝を伸展に引っ張らせる。 At the completion of this stage, the athlete should have full strength throughout the range of motion and should be able to confidently perform all sport-related tasks without limitation.

Differential Diagnosis

Posterior knee pain can be caused by a number of conditions:

• Semimembranosus tendinopathy
• Biceps femoris tendinopathy
• Hamstrings strain
• Calf strain
• M. popliteus strain
• M. popliteus tendinitis
• Posterior cruciate ligament injury
• PLC: Posterolateral corner/ posterior complex
• Knee Bursitis
• Common peroneal nerve injury
• Baker Bursitis
• popliteal artery entrapment syndrome, aneurysms
• Deep venous thrombosis (DVT)

Posterior knee pain can also be referred pain, such as from ☃☃intra-articular hip pathology, lumbar facet arthropathy, sacroiliac joint dysfunction, and sacral radiculopathy. Or it can be caused by peripheral neurological injury and entrapment of nerves in the popliteal fossa.