15人の整形外科医が膝関節部分置換術について議論し、その質問に答えています。 この座談会は、膝の部分置換術について議論するシリーズの2番目の質問です。 また、この質問に対する外科医たちの回答にもご興味があるのではないでしょうか。 膝関節部分置換術は、膝関節治療の未来の通過点なのか？
Keith Berend医学博士、整形外科医、Joint Implant Surgeons、New Albany、オハイオ州。 私は、膝の部分置換術は、変形性膝関節症を治療するすべての整形外科医の武器になるべきだと考えています。 長い間、膝関節部分置換術は、インプラントの設計や技術、そして適応症に対する誤解から、悪いイメージを持たれてきました。 生物学的、生理学的な膝を正しく理解すれば、変形性膝関節症の患者さんにとって最良の選択肢となりえます。
ほとんどの整形外科医は、手術の適応を本当に理解していれば、患者の約30パーセントを膝関節全置換術の候補として見ているはずです。 私の診療所では、半分以上がそうです。 私はこれまで2,000例以上の部分置換術を行いましたが、7年以上の生存率は96％でした。 また、最も興味深いのは、部分置換術は全体置換術よりも痛みが少ないということです。
外科医が部分置換術を信じなければ、患者によっては必要以上の手術をしていることになります。 ディーン・コール医学博士、整形外科医、フロリダ病院骨折治療センター、オーランド。 部分的な膝関節置換術は、私の患者さんの一部を助けることができるので、私の診療の重要な部分だと考えています。 なぜなら、部分膝関節置換術は、私の患者さんの一部 を救うことができるからです。
最近では、MAKOplastyとそれに付随するコンピュータ・ナビゲーション技術の使用が、患者さんにとって大きな利益になっていると思います。 患者さんの運動学的な動きに合わせて、インプラントの位置を最適化することができるようになったと思います。 MAKOplastyの技術を使う前は、治具を使わないフリーハンドの技術を使っていましたが、最終的に患者さんの運動機能を最適な形で回復させることができるので、外科医として気分が良くなります。
このように議論のある状況でできることは、多くの文献を読むことです。
このような状況下でできることは、文献をたくさん読むことです。適切な患者層であれば、単顆型人工膝関節置換術を行うことを示す長期研究がいくつかありますので、適応となる因子を特定し、それを忠実に守ることが重要だと思います。 もしそうすれば、膝関節部分置換術は、エビデンスに基づく医学の精査に耐えることができるでしょう。
マイケル・E・シミネロ医学博士（ニューヨーク州リバーヘッド、ペコニックベイ・メディカルセンター、整形外科医）：膝関節部分置換術は、それを大量に行う優れた外科医が行えば、また、正しい患者に対して行うならば、非常に良い手術だと思います。 これは、良い手術であるほとんどの手術に基本的に言えることです。 膝の部分置換術では、患者さんの選択が本当に重要です。 患者さんの年齢が高いか低いか、太っているか、膝のカーブがある程度以上か、ACLが損傷していないか、膝の1区画にのみ関節炎があるか、などです。
手術の侵襲が少なく回復も早いと言う人もいますし、それは部分的には正しいかもしれませんが、失敗して膝の全置換術をしなければならない場合は侵襲が少ないとは言えません。 私は、部分置換術と全置換術のどちらも良い選択肢だと思いますし、最終的には、うまくいけば部分置換術も全置換術と同じようにうまくいくと思います。 部分置換術の方がより多くのことができると言う人もいますが、私はそれは変化球だと思います。
Nicolas Colyvas, MD, Orthopedic Surgeon, El Camino Hospital Orthopaedic, Los Gatos, Calif.：現在の文献では、部分膝関節置換術は間違いなく支持されていると思います。 患者さんの解剖学的構造に基づいてコンピューターで作成されたインプラントを使用する新しいタイプの手術は、まだ十分に検証されていませんが、時間が経つにつれて、より顕著に、より広く普及するようになると思われます。 整形外科は多くの職業と同じで、自分のやり方に固執する人と、変化を受け入れる人がいます。 良い結果や成果が時間の経過とともに現れ、技術が進歩すれば、適切な患者には膝の部分置換術を行う方向へ着実に進むと思います」
スコット・デスマン医学博士（整形外科医、マーティン・メモリアル・ヘルスシステムズ、フロリダ州スチュアート 結果に対する患者の満足度や回復のしやすさが、外科医が以前よりも多くの膝の部分置換術を行う要因となっています。 MAKOplastyの技術は、より正確で予測可能なインプラントの位置決めを可能にし、それが短期的にも長期的にも、膝関節部分置換術の成功の観点から最も重要な要素であることが示されています。 部分置換術では、膝関節全置換術よりもはるかに回復が容易で、「感触」も全置換術よりもはるかに自然です。 可動域も人工膝関節全置換術よりはるかに良好です。 入院は1泊だけで、術後の出血や輸血の必要もありません。
MAKOplastyの経過中には、多くの決断が必要です。 そのニュアンスを理解し、適切かつ効率的に手術を行うには経験が必要です。 また、外科医によっては、膝関節全置換術よりも結果が予測しにくいと考え、膝関節症のすべての症例に対して膝関節全置換術を行うことを希望する人もいます。 また、診療報酬の問題もあります。 部分膝関節置換術は、膝関節全置換術と同等か、ほとんどの場合それを上回る労力を要する割には、外科医への報酬が全置換術よりかなり少なくなります。
ニュージャージー州ニューブランズウィックの大学整形外科医、Charles Gatt, Jr: 私自身の経験から言うと、単顆型人工関節は非常にうまくいっています。 他の整形外科手術と同様、適切な患者を選ぶことが重要で、そのため、この手術に対する熱意が高まる時期もあれば、下降する時期もあるのだと思います。 一時期は人気がなかったのですが、低侵襲手術として行えるようになったため、非常に人気が出てきました。 膝関節全置換術に低侵襲技術が開発されると、単顆型膝関節置換術の使用は再び減少しました。 低侵襲手術で膝関節全置換術ができるようになると、外科医はしばしば全置換術を選択し、単顆置換術の心配はしなくなるからです。
全置換術は20～30年もつというデータもありますが、それは高齢であまり活動的ではない患者さんの場合です。
しかし、それは高齢であまり活動的でない患者さんに対するものです。
Henry Finn, MD, Chicago Center for Orthopedics at Weiss Memorial Hospital and Professor of Surgery, University of Chicagoは、患者の年齢と寿命に基づいて、最初の手術にかかわらず、再手術を行う可能性があります。 推定ですが、常に、膝関節置換術の5～10パーセントが部分置換術として行われています。 膝の部分置換術には、理想的な患者さんがいます。 多くの場合、それは内側コンパートメントです。 外側と膝蓋大腿のコンパートメントは、定期的に部分膝関節置換術の成功例を見せていませんが、試行錯誤は続けられています。
適応症が非常に慎重に選択され、他の部位でもいずれ関節炎が進行する可能性があることを理解し、部分的な装置の耐久性を理解している患者には、その処置が適切である場合があります。 患者さんには、手術の回数は少なくても、人工膝関節全置換術ほどの耐久性や生存期間が得られない可能性があることを理解していただく必要があります。
John Lynch, MD, Orthopedic Surgeon, New Suburban Orthopedic, Malden, Mass: 時とともに物事は大きく進化し、今やテクノロジーには膝関節置換術をコンピューターで行うものも含まれています。 企業は、医師がインプラントを適切な場所に設置できるよう支援しようとしています。 私は地域の診療所に勤務しているので、膝関節置換術以外のことも行っていますが、単顆型膝関節置換術では患者さんを適切に選ぶことが非常に重要で、それでも患者さんが手術に満足しないことがよくあります。 そこには芸術性があります。 人工膝関節置換術を好まない医師の多くは、膝関節全置換術の準備が整うまで、保存療法で患者さんに何ができるかを考えています。
現在、部分膝関節置換術には、ConforMIS社の患者専用インプラントを使用しています。 このシステムは外科医にとって魅力的で、インプラント埋入の際に自信を持てるようなガイドラインを与えてくれるからです。 私の診療所では、患者さんから膝の部分置換術は痛みが少なく、半数以上の患者さんが手術の翌日には帰宅されると聞いています。 少し年配の方で、痛みを経験したくない、リハビリの時間が長くなるのは嫌だ、という理由で人工膝関節置換術に抵抗がある患者さんを何人も見てきました。 このような患者さんは、人工膝関節置換術の候補であれば、部分置換術を受けることを決断するかもしれません。
Michael Mont医学博士、ルービン先端整形外科研究所、サイナイ病院共同ディレクター。 私は、単顆型膝関節炎の患者を選んで、単顆型膝関節置換術を行ったことがあります。 また、私は生物学的製剤や骨切り術を使おうとしている人間なので、そちらの方を多く行う傾向があります。 しかし、これらの手術の限界を考えると、他の外科医が単顆型の手術を行っているような症例でも、私は人工膝関節全置換術に踏み切ることが多くなります。 膝関節全置換術の代わりに、膝蓋大腿関節形成術を併用する外科医もいます。 これらの外科医は皆、患者の膝にとって最も負担の少ない手術を行おうとしているのです。 単顆置換術を行う外科医は、多くの場合、単顆置換術の方が手術が簡単で、膝の損傷していない部分を温存できるということを主張しています。 現在では、人工膝関節全置換術の成績はかなり良く、小さな切開で合理的に行えるというのが反対意見のようです。
Eric Millstein医学博士、整形外科医、DISC、カリフォルニア州ビバリーヒルズ：私は部分膝関節置換術をあまり多く行っていませんが、膝の一区画に関節炎がある若い患者さんには、部分膝関節置換術の役割があると思います。 部分置換術の寿命を楽観視する外科医もいれば、部分置換術を拒否する外科医もいます。 私はその中間に位置しています。 私は、患者さんを慎重に選び、カウンセリングをすれば、膝関節部分置換術は非常に有効であると信じています。 場合によっては、膝関節全置換術を受ける前に、この手術で時間を稼ぐことができるかもしれないと、患者は理解するのです。 膝関節部分置換術の成功または失敗における重要な原則は、ずいぶん前に明らかにされています。 その要因とは、患者さんの選択と手術手技の2つです。 本当に膝関節部分置換術の候補となる患者さんがいて、手術がうまくいけば、同じ患者さんでも膝関節全置換術よりよい結果が得られる可能性があります。 しかし、関節炎が広範囲に及んでいたり、不安定性があったり、変形が大きかったりする場合は、人工膝関節全置換術を選択したほうがよいでしょう。
私はロボットシステムを使ったことがありませんが、ロボットシステムが解決してくれるのは、問題の2つ目、つまり優れた手術手技を持つことだけです。 良い手術手技を持っていても、間違った患者に手術を行えば、良い結果は得られません。 ロボットやある種の高度な移植手術は、正しい患者から始める場合にのみ役立ちます。
ミルトン・スミット医学博士（イリノイ州ブラッドリー、オーク整形外科）：単顆型膝関節置換術に対する需要は高く、それは主に、より少ない手術であると人々が認識しているためです。 多くの医師が膝関節全置換術よりも高機能だと感じており、一般的にスポーツ医学の医師は、関節置換術の外科医よりも高い関心を持っています。 私は膝関節部分置換術を行ったことがありますが、膝関節全置換術よりも難易度が高く、寛容性に欠けると感じています。 アライメントを完璧に近づける必要がありますし、固定を確実にするのも難しいのです。 その結果、膝関節全置換術よりも単顆置換術の方が失敗率が高いというのが私の認識です。
この2つの手術は、それぞれ異なる理由で失敗します。 全置換型は感染症や摩耗が原因ですが、単区画型は部品のゆるみが原因です。
そして、このような「痒いところに手が届く」状態であることが、「痒いところに手が届く」状態であると言えます。 時々、医師はパーシャルは再置換が容易だと言いますが、私たちは常にそうであるとは思っていません。 骨の欠損があり、長い金属製のステムを埋め込まないと処置ができないケースもあります。 人工膝関節全置換術のポリエチレン交換は、もっと簡単な再置換術です。
David Payne医学博士、整形外科医、Chapman Orthopedic Institute、カリフォルニア州オレンジ：これは本当に外科医の好みによるものです。 また、このような場合にも、「このようなことはありえない」という外科医もいます。 単顆型膝関節置換術を行う外科医は、患者さんの選択を重視しなけれ ばなりません。 年齢、活動レベル、患者の解剖学的構造など、いくつかの要素がこの決断に影響します。 一般的に、この手術の経験が豊富な外科医は、適切な適応を持つ患者を見つけ、選択肢の一つとしてこの手術について話し合うことがあります。
一体型人工膝関節置換術を行う前に、外科医と患者が考慮すべきことのひとつは、後に全置換術を行うことが難しくなることです。 患者さん自身の骨はできるだけ残しておきたいものです。 また、患者さんにとって最良の治療法を決定する前に、セカンドオピニオンを得ることをお勧めします。
ジェフリー・ウェストリッチ医学博士、ニューヨークの特殊外科病院、関節置換術研究ディレクター。 私たちは大量の人工関節置換術を行っていますが、そのうちのかなりの数が膝の部分置換術です。 実際、膝の1区画だけが関節炎になっている患者さんにとって、人工膝関節置換術は非常に有効な手術です。 変形性膝関節症のパターンを見てみると、内反膝が圧倒的に多いのですが、これは関節炎を起こす人の多くが内反足だからです。
しかし、部分置換術の欠点は、医師が関節炎が本当に膝の片側に限局しているかどうかを確認しなければならないことです。
私たちは新しい高解像度MRIを導入し、患者さんが部分膝関節置換術の良い候補者であるかどうかを適切に診断できるようになりました。 以前は、関節鏡を使って膝の内部を観察し、部分置換術が可能かどうかを判断していましたが、軟骨のシークエンスを含む高解像度MRIにより、膝の区画の美しい画像を得ることができるようになったのです。 内側コンパートメントに変形性膝関節症があり、パーシャル手術が可能な患者さんには、外側と膝蓋大腿コンパートメントのMRIをオーダーして、摩耗の初期段階が見られるかどうかを確認することにしています。 もしそうであれば、その患者はパーシャル手術の良い候補者ではないかもしれません。
Delwyn Worthington, MD, Arizona Orthopaedic Associates, Phoenix, Orthopedic Surgeon (整形外科医): 今のところ、適切な適応の患者さんには、内側コンパートメントでの膝関節部分置換術は非常に有効であると思います。 適切な患者さんとは、前内側コンパートメントに反り腰やその他の問題があり、それ以外は健康な人たちです。 このような患者さんの場合、膝関節全置換術と同じように長持ちし、回復も早いことが分かっています。
問題は、外科医が正しい適応を守らなかったり、術中に靭帯を切りすぎたりした場合に起こります。 外科医は、手術を始める前に靭帯が無傷であることを確認し、手術中もそのままにしておく必要があるのです。
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