PPIの長期投与によるAGの悪化は、H. pylori陽性のモンゴルスナネズミで初めて報告され27 、その後この負の関係はヒトで確認された28。 PPI投与は胃粘膜の変化を進行させ、GCや1型胃カルチノイドのリスクを高めるという点で有害であること、また、この状態では胃壁細胞の萎縮により胃酸分泌が低下し、その結果、薬剤の標的である胃壁細胞のH+/K+プロトンポンプが欠損しているのでPPIによる治療はほとんど意味がないことから、AG患者でのPPIの使用を避けるべきとされている。
AGの適時診断は臨床的に重要である。 AGに関連する微量栄養素の欠乏、例えば鉄やビタミンB12の吸収不良は、重篤な慢性貧血などの重大な臨床的結果につながる可能性があります。 特に心臓疾患を有する高齢者では、ヘモグロビンの慢性的な緩やかな減少が認められ、その遅延が生命を脅かす合併症につながる可能性がある。 ビタミンB12の欠乏は、認知障害、認知症、うつ病、神経障害を伴うまたは伴わない脊髄症など、いくつかの神経学的および精神神経学的障害の一般的な原因である。 ビタミン B12 欠乏症は、神経症状、認知症状、精神病症状、気分障害と関連しており、高齢者の不可逆的な脳構造障害を防ぎ、病的状態を軽減するためには、正確に診断して早期に治療する必要があります29,30。 鉄欠乏もまた、認知、行動、運動技能に悪影響を及ぼすことが認識されています31。AGでは鉄とビタミンB12の両方の欠乏が共存している可能性を考慮すると、この状態を適時に正しく診断することは、高齢者にとって特に重要です
AG はGCおよび1型胃カルチノイドのリスクを増加させます。 GCの発生率は、特に欧米諸国では過去数十年にわたって減少しているが、GCによる死亡率は依然として高い32。AGおよびIMを含む前がん状態を有する患者の検出および監視は、病変の早期発見につながる可能性がある33。 欧米諸国では、AG診断のゴールドスタンダードは胃生検の病理組織学的評価であり、前庭粘膜と体部粘膜から少なくとも5つの生検標本を含むべきである34。この方法は、生検と病理結果を得るために必要な時間、努力、コストのために日常診療には非現実的であるかもしれない。 上部消化管内視鏡検査の品質基準に関する英国消化器病学会（BSG）の最近の見解では、肛門と体部から2箇所、切皮から1箇所の非標的生検を別々の検体として採取する必要性が確認されている。 これは、内視鏡的特徴から胃の萎縮や上皮化生が疑われる場合、この診断を確認し、異形成を除外するために、目に見える病変の標的生検に加えて実施されるが、証拠のグレードは弱い35。 日本では、胃粘膜萎縮は一般的に内視鏡的外観によって診断され、萎縮した粘膜の内視鏡所見は萎縮性胃炎の組織学的所見と一致する36
拡大狭帯域画像（M-NBI）は、胃体内のIMの存在と分布を予測するのに、有用であると報告されている。 狭帯域画像は、微小血管構造および微小表面構造の強化された視覚化を可能にする電子色内視鏡検査である。 37 胃のM-NBIでは、水色の紋章がIMの有用な内視鏡的マーカーであることが広く知られているが、最近、水色の紋章のない白色の不透明物質という別のマーカーが観察されている38。 この革新的な内視鏡技術は、胃の前がん病変に対して高い診断価値と高い特異性を示すため、ランダム生検のプロトコルと比較して、診断結果を最適化するために生検の標的化を可能にする可能性がある(39)。 39
AGの病理診断に関しては、AGと前腫瘍性変化についていくつかの分類が提案されている。 組織学的報告を標準化するために、位相的、形態学的、および病因論的情報を組み合わせた最新のSydney Systemがより頻繁に使用されている。40 最近では、胃炎とIMの病期分類のための手術リンクが提案されている。 イタリアの調査では、日常診療において、組織検査報告書の3分の1しかSydney Systemに準拠して作成されていないことが示され、ガイドラインが臨床診療において十分に遵守されていないことが示されたが、おそらくGCの監視戦略にとって重要な要素であることがわかる41。 シドニー・システムの完全遵守は、胃のIM（OR：9.6）および萎縮（OR：1.9）を検出する確率を著しく高め、41 したがって、その潜在的利益を強調する。
内視鏡を使わないAG診断のアプローチは、血清ペプシノーゲンI、IIおよびガストリン、ならびにピロリ抗体などの血清胃生検によって表される。 血清マーカーは、胃粘膜障害の病型や重症度を予測する診断法として確立されている42,43。 メタアナリシスでは、血清学的マーカー（ガストリン17、ペプシノーゲンI・II、ピロリ抗体）は、AGの非侵襲的診断においてプール感度70.2%、プール特異度93.9%を示した44
PCAは、非侵襲的スクリーニングや診断においてその役割が低く見積もられているAGの血清マーカーと考えられるかもしれない。 PCAは、頭頂細胞のH+/K+ ATPaseに対する免疫グロブリンGであり、主に自己免疫性胃炎の血清学的マーカーと考えられており、他の自己免疫疾患を持つ患者のこの状態のスクリーニングに使用されている14,19。 PCA、特に胃のプロトンポンプH+/K+ ATPaseのATP4AおよびATP4Bサブユニットに対するPCAは、最近、革新的な発光免疫沈降システム（ATP4Aに対する感度は100%、ATP4Bサブユニットに対する感度は95%）を用いて、AGと診断された患者にほぼ常に存在し、したがって酸素粘膜萎縮の信頼できるマーカーであることが示されている45。 ATP4Aおよび/またはATP4Bサブユニットに対する免疫グロブリンG自己抗体の評価は、自己免疫性胃炎だけでなく、他の形態のAGのバイオマーカーとして提案され、陽性患者は、AG診断の確立とこの状態の腫瘍性合併症を除外するために生検を伴う胃カメラを受けるよう勧められるべきである。
ATROPHIC BODY GASTRITIS の外見：前癌状態
胃粘膜萎縮および IM は、GC の高いリスクを与えることが知られており、したがって前癌状態を表しています。 腸型胃腺癌の発生は、Correaのカスケードと呼ばれる、炎症-後成層-異形成-癌のシーケンスの最終段階を意味する46,47。 胃粘膜の前がん病変の胃内分布は、GC リスクの決定要因のひとつである。小弯と眼底を含む多病巣状に分布する酸素腺萎縮および/または IM の症例は、多病巣萎縮性胃炎と呼ばれ、この表現型は広範囲と言われ、高い GC リスクと関連付けられてきた。 48,49
胃の異形成は、胃がん発生シーケンスの最終段階を構成し、直接的な腫瘍性前がん病変とみなされる。 Padova分類とVienna分類は、胃の異形成病変の形態学的スペクトルの用語を標準化するためのツールである。 世界保健機関（WHO）分類50は、診断のカテゴリーを提供している。
AGは、ガストリン依存性の高分化型腫瘍で一般に良性であり、胃カルチノイド全体の80%を占める1型胃カルチノイドとも関連している51。 51
AG患者における胃の新生物のリスクを定量化するために、多くの努力がなされてきた。 1型胃カルチノイドの長期的な発生率に関するデータは乏しく、あるコホート研究では、1型胃カルチノイドの年間発生率は0.4％と報告されている53。 胃の前がん病変の管理（MAPS）ガイドラインでは、広範囲萎縮性胃炎またはIMの患者に対するGCのサーベイランスを推奨しているが55、PAは前がんカスケードの一部と考えられていないため、これらのガイドラインはPA患者には対応していない46。 イタリアで行われたAGのサーベイランス内視鏡検査によるコスト分析では、361回のサーベイランス胃カメラで20の新生物が検出され、スクリーニングに必要な数は19、胃の新生物1病変あたりのコストは2945ユーロに相当することが示された。 サーベイランスをPA患者に限定した場合、スクリーニングに必要な数は13.8、1新生物あたりのコストは2,139ユーロに減少し、それでも新生物の74.0％が検出されたため、PAとGCの関連が確認され、この状態でのサーベイランスの必要性が支持されました。 56
GCとカルチノイドの複合リスクに関して、最近の研究57では、4年以降の長期フォローアップで、AG患者コホートにおけるGCとカルチノイドの発生を評価した。 1人年当たりの年間発生率は、GC、異形成、1型胃カルチノイドがそれぞれ0.25％、0.43％、0.68％で、GCと1型胃カルチノイドの発生率は同じだった（p=0.1）。
1型胃カルチノイド患者におけるGCの発生は、中央値6年の追跡調査において、23.0％（17人中4人）で報告されている57。 3例は腸型腺癌、1例は印環細胞性びまん性GCで、3例では肛門に限局していた。 このように、1型胃カルチノイド患者のサーベイランスには、正確な口腔粘膜の生物学的サンプリングが有効であると思われる。 長期にわたる高胃酸血症は、1型胃カルチノイドの患者がより頻繁にGCを発症する理由を説明することができるかもしれない。 また、1型胃カルチノイドの長期保存的管理は、これらの患者をGCの高いリスクにさらす。
結論
AGは、臨床的に上部消化管症状を呈するだけでなく、消化管外の徴候や症状を伴うこともあり、過小診断で主に良性疾患である。 第一に、GCと1型胃カルチノイドという2種類の胃の新生物のリスクが高まること、第二に、赤芽球性微量栄養素欠乏症の発生により、鉄またはビタミンB12欠乏による貧血を引き起こす可能性があり、迅速な治療が必要であることである。 臨床的にAGが疑われる患者には、血清ペプシノーゲンI、II、ガストリン、H. pylori抗体などの血清学的スクリーニングを行い、胃カメラ検査に適切に対応できるようにすることが必要である。 また、AGのスクリーニングとしてPCAが有用である。 確定診断には、胃カメラ、体幹部および肛門部の生検の病理学的評価、最新のSydney Systemによる病期分類、胃炎の手術関連、IM評価などが依然として必要である。 近い将来、M-NBIのような革新的な内視鏡技術により、サーベイランス内視鏡検査で生検の対象を絞り込み、胃の新生物の早期発見を向上させることができるかもしれません。