肺炎はさまざまな病原体による肺の感染症であり、臨床症状、生物学的マーカー、画像診断もさまざまであるため、肺炎の診断は困難な場合があります。 特に術後肺炎では、診断基準によって過小診断と過大診断の両方が見られる。 Standardized Endpoints in Perioperative Medicineグループは、少なくとも研究目的においては、米国疾病対策センター（CDC）の肺炎の定義（表1）を推奨している2。しかし、これは他の診断基準を不正確なものとするものではない。 さらに、急性肺炎の代替診断のリストは長く、肺水腫、誤嚥性肺炎、肺塞栓症、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪、無気肺などが含まれる。 したがって、肺炎を正確に診断することの難しさとは別に、これらの重複する診断が、研究によって異なる肺炎の発生率や専門家間の意見の相違を一部説明します。
「術後肺炎の予測モデルの開発」3 という付随する予測研究で、Russotto et al. は、呼吸器感染症に対する抗生物質による治療の必要性と、次の基準のうち少なくとも1つを満たすという実用的な肺炎の定義を使用しました：新規または変更の痰、臨床的に指示された胸部X線写真上の新規または変更の肺混濁、38.3℃以上の体温、12 × 109 l-1を超える白血球数です。 これは、より厳格なCDCの定義とは異なるが、かなりの重複があると思われる。 さらに、Russottoらは肺炎発症率を2.4%としたが、これは混合手術の患者を対象とした以前の調査とほぼ同じである。 しかし、Russottoらは術後1日目（中央値）に肺炎と診断されたのに対し、他の研究では術後肺炎はそれ以降に初めて記録されています6。 これらの違いは、肺炎の定義の違い、他の対象基準（待機患者と非待機患者）、データ収集のアプローチの違い、術前肺炎の患者が術後すぐに多く確認される症例構成、術中吸引の患者が多く確認される症例構成の違いなどを反映していると考えられます。
術後肺炎の患者関連危険因子として、高齢、栄養状態の悪さと術前の体重減少、神経認知または神経筋疾患による既存の嚥下障害および嚥下困難、ASA身体状況測定で最もよく測定される既存の併存疾患、糖尿病や慢性アルコール中毒などの免疫抑制、COPDに関する既存の低酸素飽和度を伴う肺機能障害、既存の肺炎、呼吸筋消耗および/または喫煙歴などが以前に特定されています。
術後肺炎とのこれまでの関連には、硬膜外麻酔を行わない全身麻酔、神経筋遮断薬、高酸素、経鼻胃管、胃内容物の吸引リスクが高まる平面配置、水分投与、酸抑制薬、鎮静などがある。
Russottoらは術後肺炎と独立して関連する5つの変数を同定した。 3つの既知の術前予測因子：機能的状態、部分的/全体的依存、室温呼吸による術前SpO2値の低下（OR 1.20）、上腹部開腹手術（OR 4.0）である。 また、術中の危険因子として、コロイド輸液（OR3.0）、輸血（OR2.2）の2つを挙げている。 術後肺炎、手術部位、機能状態、輸血の関連も、これまでの知見と一致している8-10
Russottoらは、肺炎の2つの修正可能な予測因子として輸血とコロイドを提案している。 しかし、これらの因子を修正することで転帰が改善されるとは、今のところ想定できない。
輸血と肺炎が関連するメカニズムとしては、出血（すなわちショック）または輸血が考えられます5,11。 したがって、可能性のバランスを考慮すると、患者別の輸血トリガー、手術前の貧血治療、周術期の抗凝固剤および抗血小板剤の適切な使用、低侵襲手術、トラネキサム酸の使用など、輸血を減らすための方策を検討することが可能である。 特に、輸血医療に望まれない診療のばらつきが多い待機的手術の患者さんでは、その傾向が強いと考えられます。
術中コロイドが術後肺炎と関連するという発見は、非心臓胸部手術後の術後肺合併症に関する観察研究と一致しています5。この発見の生物学的根拠は明確ではありませんが、二次感染無気肺による体液過多が関係しているか、コロイド要求がショック重症度の指標である可能性があります。 しかし、欧州、米国、オーストラリアを含む多くの規制当局は、特に重症患者や敗血症患者に対するデンプンコロイドの使用を制限するよう勧告しています。 したがって、多くの国で、この潜在的に修正可能な危険因子の使用は、おそらくすでに実現されています。 しかし、肺炎の潜在的な危険因子または保護因子としてのアルブミンの役割を明らかにする必要がある。なぜなら、重症敗血症（しばしば肺炎に続発する）では、血行動態が安定するまでの時間がアルブミンによって短くなったからである13。
肺炎のような術後の重大な有害事象を早期に発見し、適切に治療することは、救助の主要な目標であり、臨床的に有効で費用対効果の高い周術期医療の中心的な部分である。 肺炎の診断は臨床的、微生物学的、放射線学的基準に基づいて行われるが、術後には発熱、白血球増加、ガス交換の悪化など、肺炎の古典的基準が肺炎なしに存在することが多い。 肺炎が疑われる患者の多くは、CDCの基準がすべて満たされる前に経験的な抗生物質の投与が開始される。 未解決の問題は、術後肺炎におけるプレドニゾンの追加であるが、肺炎が術後早期で市中肺炎の可能性が高い場合は考慮してもよい14
まとめとして、実践と導入研究に対する我々の提案は何か？ 第一に、臨床医、患者、家族とのコミュニケーションにおいて、予定されている手術の価値を問うことを含め、臨床的なリスク思考を調整することである。 2つ目は，有益と思われる高リスクの患者に対する可能な予防策を特定することである。 選択的な患者には、貧血治療、タンパク質の多い栄養、禁煙プログラム、一般的な身体トレーニングなどの介入により、術前の外来リハビリテーション（プレハビリテーション）を開始することができる。 このアプローチの根拠として、理学療法士による術前指導により術後肺炎が減少したことを示した最近の無作為化比較試験15がある。 しかし、十分な臨床試験の証拠がないため、危険因子を取り除いたり回避したりすることが術後肺炎の予後にどのような影響を与えるかを推定することはできない。 例えば、機能的依存を減らすことができるという決定的な証拠はないが、高齢の虚弱患者に対する術前プリハビリテーションに関するいくつかの研究が進行中であり、この疑問に対する答えが得られるかもしれない。 第三に、術中の補液や輸血を避けることを検討する。
Russottoらは、誰が術後肺炎になりやすいかをよりよく予測するのに役立ったかもしれない。
Russottoらは、術後肺炎になりやすい人を予測するのに役立ったかもしれません。もし外部で検証されれば、大きな合併症である術後肺炎をコントロールし、減らすために、意欲的な医療従事者によるコントロールされた実施研究プログラムが保証されるでしょう。