高所に関する障害（急性高山病、高所肺水腫、高所脳浮腫）

What every physician needs to know:

何百万人もの人々が、レクリエーション、探検、仕事のために毎年高所へ旅行しています。 高所への登頂は、高所関連疾患として現れる可能性のある生理学的変化と関連している。

高所関連疾患は、一般的で通常軽度の急性高山病から、生命を脅かす高所肺水腫および高所脳浮腫まで、多岐にわたります。

この議論は、高所関連疾患の診断、分類、予防、および治療に重点を置いています。 この疾患群に対処する最も効果的な手段は、適切な教育、予防、および予防策である。 これらの障害のうち最も深刻なものの管理を考える際に心に留めておくべき重要な原則は、最も安全で確実な治療は低高度への降下であるということです。

分類：

一般的に高所への上昇に関連する三大障害は、以下のものから構成されています。

• 急性高山病 (AMS)

• 高地肺水腫 (HAPE)

• 高地脳浮腫 (HACE)

高高度への移動は、血栓塞栓イベントの発生の増加とも関連しています。 脳卒中や一過性脳虚血発作（TIA）などのほか、既存の呼吸器系疾患や心血管系疾患の悪化も見られます。

あなたの患者が高山病であることは確かでしょうか？

レイクルイーズ・コンセンサスグループのガイドラインは、急性高山病（AMS）の統一された診断基準を提供しています。 AMSは、標高2500メートル以上の場所に最近到着した順応していない人に頭痛があり、頭痛が以下の症状の1つ以上と同時に発生した場合に診断されます。

• 胃腸症状（吐き気、嘔吐、食欲不振）

• 不眠

• めまい

• 疲労または倦怠感

高地肺浮腫（HAPE）には、乾いた咳が一般的で、咳をした後は痰が絡む。 高所到着後2～5日目から労作時の呼吸困難、運動耐容能の低下がみられます。 HAPEを治療せずに放置すると、安静時息切れ、起立呼吸、ピンク色の泡沫状痰を伴う咳嗽に進行する。

高地脳浮腫（HACE）は、AMSまたはHAPEにしばしば関連する脳症である。 患者は運動失調と意識レベルの低下を示し、昏睡状態まで進行することがあります。 臨床所見としては、嘔吐、網膜出血や乳頭浮腫の検査所見があります。

AMSの評価にはいくつかの異なるスコアリングプロトコルが採用されることがありますが、レイクルイーズガイドラインはシンプルで広く使われており、さまざまなレベルの高度における急性高所疾患の評価に有効です（PUBMED:9856545）。

レイクルイーズスコアは、AMSの等級付けや、与えられた高度での病気の経過を縦断的に追うのに有用です。

症状スコアは0～15の範囲で、0～5は軽度AMS、6以上は中度または重度のAMSとみなされます。 精神状態の変化や運動失調などの臨床所見も関連性があり、補足的な情報を提供することができます。

• Symptoms:

Headache:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe/incapacitating

Gastrointestinal:

0 = good appetite

1 = poor appetite or nausea

2 = moderate nausea or vomiting

3 = severe nausea or vomiting

Fatigue and/or weakness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Dizziness or light headedness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Difficulty sleeping:

0 = slept as well as usual

1 = did not sleep as well as usual

2 = woke many times; poor night’s sleep

3 = unable to sleep

• Clinical Findings:

Change in mental status:

0 = no change

1 = lethargy/lassitude

2 = disorientation/confusion

3 = stupor/semiconsciousness

4 = coma

Ataxia (heel-to-toe walking):

0 = なし

1 = バランス操作の使用

2 = 線を踏み外す

3 = 倒れる

4 = 立っていられない

注意してください。 他の疾患は高所関連疾患に似ることがある：

高所関連疾患の所見の多くは非特異的であるため、鑑別診断は広範囲に及ぶ可能性があります。 症状が所定の高度に到着してから3日以上経過してから発症した場合、下山や補助酸素またはデキサメタゾンの投与に反応しない場合、あるいは胸骨下部の胸痛や局所神経学的欠損などの非典型的所見を伴う場合は、高所関連疾患の診断を疑うべきである。

AMSは、脱水、疲労困憊、糖尿病性ケトアシドーシス、アルコールに伴う「二日酔い」、低血糖、低ナトリウム血症、低体温、またはウイルス性/細菌性の病気と混同されることがあります。 これらの障害に関連する症状の多くは、AMS、特に脱水、疲労、および低体温と同時に発生する可能性が高く、確定診断をさらに複雑にしている。

あらゆる原因による脳症がHACEに類似している場合がある。 急性精神病、頭蓋内血管奇形、頭蓋内腫瘤病変、一酸化炭素中毒、中枢神経系の感染、片頭痛、発作、脳卒中、一過性虚血発作はすべて潜在的な交絡障害で、鑑別診断で考慮しなければならない。

HAPEは喘息、急性気管支炎、心不全、粘液栓塞、心筋梗塞、肺炎、肺塞栓と間違えられることがある。

患者はどのように、および/または、なぜ高所関連疾患を発症したのか

高所関連疾患の発生率と重症度は、上昇率、最高到達高度、被験者が睡眠をとる高度、高所での肉体労働の程度、および個人の感受性といったいくつかの要因によって左右されます。 例えば、自動車や飛行機による急速な上昇よりも、高所へのハイキングはAMSの発生を減少させます。 また、AMSの発症率は高度が高くなるにつれて増加する。 例えば、ある研究（PUBMED:2282425）では、アルプスでのAMSの発生率は、2,850メートルで9%、3,050メートルで13%、3,650メートルで34%でした。

HAPEは通常、高度3,000メートル以上で発生しますが、1,400メートルという低度の場所で発生することが報告されています。 報告されている HAPE の発生率は大きく異なります。かなりの違いは、上昇率および到達した最高高度に起因しています。 4,550メートルまでハイキングした被験者の0.2％（PUBMED:62991）から3,500メートルまで急速に飛行した被験者の15％（PUBMED:14301200）まで、推定値は様々です。 高所関連疾患に起因する死亡の大部分は、HAPEによる二次的なものである。 低気圧は低酸素をもたらし、局所的に不均一な低酸素性肺血管収縮と静脈収縮、それに続く微小血管圧の上昇、肺胞-毛細血管膜の破壊を引き起こします。 その結果、肺胞空間に細胞や液体が蓄積され、肺水腫として現れる。

HACEはAMSよりもはるかに一般的ではなく、1～2%の発生率で、一般的には標高4,000m以上で観察されます。

数十年にわたる研究にもかかわらず、高所関連疾患の病因は不完全に理解されています。

高所疾患の発症リスクが最も高いのはどのような個人か

高所関連疾患の発症を予測する最も重要なリスク要因は、過去の高所関連疾患の病歴です。 登頂前に低い高度に住んでいた人、既存の心肺疾患を持つ人、および肥満の人は、AMSの発症率がわずかに高く、年齢の増加はわずかながら予防になるようです。

ウィルダネス・メディスン・ソサエティが提唱するガイドラインでは、AMSのリスクを低、中、高と層別しています。 高山病の既往がない患者と2800メートル未満まで上昇する患者は低リスクとみなされます。 高山病の既往がなく、2800メートル以上の高地に登る患者は、中程度のリスクと見なされます。 高山病の既往があり、2800m未満に登頂する患者は中リスク、2800m以上に登頂する患者は高リスクとみなされる。

診断を下すためにどのような臨床検査を行うべきか、またその結果をどのように解釈すべきか

HAPEやHACEなど、より重症の高所関連疾患に苦しむ患者は、診断検査へのアクセスが制限されている厳しい環境に置かれることが多い。

現在、AMS、HACE、またはHAPEの診断に広く受け入れられている確認用臨床検査は存在しない。 臨床検査値の異常は、付随する脱水やストレスによる二次的なものである可能性があります。

高所関連疾患の診断を下す、あるいは除外するために、どのような画像診断が有用か

HAPEまたはHACEなどの重度の高所関連疾患が観察される環境では、画像診断が不可能な場合がある。 診断は臨床的根拠に基づいて行われ、経験的に治療が開始されなければならない。 画像診断が可能な場合、HAPEの初期には、胸部X線写真またはCTで肺水腫を表す斑状の末梢浸潤が見られる。

AMSでは、MRI検査は、おそらく軽度の脳浮腫を反映して、軽度の脳容積の増加を示すかもしれない。 HACEにおける脳MRI所見はより一貫しており、脳梁および半月中心におけるT2信号強度の増加、ならびに脳梁における微小出血によって特徴付けられる。

高所関連疾患の診断を下す、または除外するために、どのような非侵襲的肺診断学が有用か。

現在利用可能な非侵襲的肺診断検査は、AMS、HAPE、またはHACEの特定に有用ではありません。

高所関連疾患の診断を下す、または除外するために役立つ診断方法はありますか

高所関連疾患は臨床的な診断です。 AMS、HACE、またはHAPEの診断を確定または除外するための診断手順はありません。

高所関連疾患の診断を確定または除外するために役立つ病理学／細胞学／遺伝子学的研究は何か

高所関連疾患の診断に役立つものは何もありません。

患者が急性高山病であると判断した場合、どのように管理すべきですか

高所関連疾患の最善の管理は、予防です。 ゆっくりとした登頂プロファイルは、AMS発症のリスクを最小限に抑えるのに役立つかもしれません。 3000メートル以上では、睡眠時の標高を1日あたり500メートル以上上げるべきではありません。

高所関連疾患の予防

荒地山岳協会の基準による、AMS発症のリスクが中程度または高い人には、薬理的予防を検討することができます：

• アセタゾラミドは副作用のリスクが低く有効である。

• アセタゾラミドは好ましい薬剤であるが、デキサメタゾンは2mgを6時間ごとまたは4mgを12時間ごとに投与するとAMSの予防に効果的である。

• 労作を伴う非常に高い高度（3,500メートル以上）への急速な上昇の必要性を指示するまれな状況では、アセタゾラミドとデキサメタゾンの両方の併用を検討することができる。

• 予防は登頂の1日前に開始すべきであり、最高標高で2～3日後または下山開始時に中止してもよい。

• 複数の小規模研究で、ハーブのサプリメントのギンコビロバが有益であることが分かっているが、2つの無作為化対照試験ではプラセボに対する利点はない。

• 最近のデータによると、1日1800mgの量のイブプロフェンはAMS予防に有効かもしれないとされています。

HAPEの既往がある患者については、HAPE特有の予防を考慮すべきである：

• AMSの予防に推奨される上昇プロファイルガイドラインを厳守することは、この集団では特に重要である。

• アセタゾラミドとデキサメタゾンはどちらもHAPE発症のリスク軽減に役立つかもしれませんが、その使用を裏付ける良い証拠は不足しています。

• 無作為比較試験において、カルシウムチャンネル遮断薬ニフェジピンは肺血管拡張により影響を受けやすい個人のHAPEの発生率を減らすことが示されました。 推奨用量は、徐放性製剤を1日60mg、分割投与する。

• ホスホジエステラーゼ阻害剤のタダラフィルは、小規模な臨床試験で同様の効果があるようですが、この薬剤はHAPEの予防においてニフェジピンよりも逸話的支持が少ないようです。 推奨用量は1日2回、10mgである。

• 長時間作用型β2アゴニストのサルメテロールもHAPEの予防に有効であることが示されていますが、他の治療の補助として使用することになります。

高所関連疾患の治療

• HACE、HAPE、または重度のAMSに対する最善かつ最も有効な治療は下山である。

• 労作は高所関連疾患を悪化させることがあるので、下山中の労作を最小限にすることである。 下山は最低でも1000m、もしくは症状が改善するまで続けるべきである。

• ガモフバッグのような携帯用高圧室は、HACEまたはHAPEの治療に使用されることがあります。

• アセタゾラミドを予防に使用するよりも高用量で使用することは、重度のAMSの治療に採用されているが、この薬剤は主に軽度または中程度のAMSに使用されている。 成人では、アセタゾラミドの治療用量は1日2回250mgです。

• デキサメタゾンは中等度または重度のAMSまたはHACEに用いられ、経口、筋肉内、または静脈内投与されることがあります。

• 文献にはHAPEの治療における他の薬理学的補助の報告が多数あるが、降圧と補助酸素は依然として管理の主軸である。 ニフェジピンは、1日60mgの徐放性製剤の推奨用量で、急性HAPEの治療における一定の効果を実証している。 HAPEの治療には、肺血管拡張薬、アセタゾラミド、吸入β2アゴニストとの併用療法と同様に、ホスホジエステラーゼ5阻害薬の使用に関する報告もある。

推奨される方法で管理された患者の予後はどうでしょうか

十分な休息と治療ガイドラインの順守により、軽度または中程度の AMS 患者は一般的に数日以内に回復します。

HACEおよびHAPEは、治療せずに放置するとしばしば致命的です

HAPEの臨床特徴はしばしば低い高度で数日後に改善します。

HAPEの臨床的特徴は、低高度で数日経過すると改善することが多い。

HAPEの臨床的特徴は、低高度での数日後に改善することが多く、HACEによる神経症状は数週間またはそれ以上かかることがあります。

AMSのエピソードの後、症状が完全に治まれば、登頂に再挑戦することができます。

AMSの発症後、症状が完全に治まれば、登頂を試みることができます。登頂速度を遅くするなどの非薬理学的予防策や薬理学的予防を実施する必要があります。 HAPEとHACEの場合、より議論のあるところですが、再上昇を禁忌とするガイドラインは存在しません。

高地に旅行する患者には、他にどのような配慮が必要ですか

網膜出血は高地で比較的よく見られ、その発生率は最大で 56% に達すると報告されています。 ほとんどの出血は無症状で一過性です。

高度の低圧低酸素に急性にさらされると、基礎にある慢性疾患を悪化させる可能性があります。 低酸素環境は平均肺動脈圧を上昇させるため、肺高血圧症および非代償性うっ血性心不全の患者にとって高所への旅行は禁忌とされています。 鎌状赤血球症の患者は、高地で脾臓梗塞および鎌状赤血球クリーゼを発症しやすいため、そのような環境を避けるべきです。

重度のCOPD患者は高地へ旅行するべきではありません。

心臓の不整脈は、低高度より高高度の方が一般的である。

不整脈の既往がある患者は、補助酸素をすぐに利用できるようにし、高所での肉体労働を制限する必要があります。

喘息は高所への登頂によって悪化しない。通常の喘息管理を継続すべきである。

高所への登頂に伴う軽度の血圧上昇があるが、患者の海面での降圧レジメンは通常変更を要しない。