創傷治癒管理アルゴリズムに高気圧酸素（HBO）療法を取り入れることが増えており、その使用の前提は確かなものです。
酸素は、創傷治癒のさまざまな段階において、重要な栄養および「細胞シグナル」の役割を果たします。低酸素は、予想される時間内に標準的な管理に反応しない創傷における共通の病因で、高気圧の酸素投与は、低酸素状態の創の酸素濃度を正常、さらには超現実的レベルまで上昇させることが分かっています。
同様に重要なのは、この難解で高価な介入を効果的に行うための治療エンドポイントの決定である。
歴史的に、これら2つの問題はほとんど見落とされており、その結果、健康保険制度に多大な費用をかけながら、あまりにも頻繁に悪い臨床結果を伴う大規模な治療が行われました。
問題創傷治癒におけるHBO療法の現代的な適用は、「証拠に基づく」アルゴリズムの線に沿って発展してきました。
1）根底に低酸素があることを確認する、2）局所灌流が創傷縁に集中的に高気圧酸素を供給するのに十分な量で存在するか評価する、3）早期血管新生反応をテストする、4）組織の経皮酸素／患者宿主能力が「正常化」したか評価する、などの目的で経皮酸素マッピングが採用されています。
その結果、より適切な患者選択が可能となり、創傷治癒プロセスの「正常化」に限定した治療投与が、創傷を完全に消失させるための高圧的な治療よりも可能になります。
はじめに
過去10年間、北米における高気圧医学の実践は、問題の創傷紹介によって支配されてきました。 これはまだ他の地域では同じ程度に達していないものの、近いうちにそうなるかもしれません。
創傷治癒の合併症の管理における高圧酸素療法の治療効果に対する評価は高まっています。 創傷治癒の秩序あるプロセスを損なう要因は数多く知られていますが、その中でも低酸素が最も大きな割合を占めています。
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図1：単身用高気圧チャンバー(Fing-Offerancy hyperbaric chamber). |
従来の考え方は、酸素は単に代謝物であり、治癒は十分な量の酸素が利用できるかどうかにかかっていると考えられていました。
栄養学的に重要な役割を果たすことは明らかですが、酸素は重要な細胞シグナルまたは「成長因子」であると考えられています。
酸素は栄養学的に重要な役割を果たす一方で、細胞シグナルや「成長因子」としても重要な役割を担っているようです。
組織の低酸素状態が大血管を介したものである場合、形成外科的または外科的な流量増強が優先されます。
高気圧治療の利点は、全身への投与によるものです。皮膚創傷治癒に対する酸素の局所的な効果はありません。
大血管と小血管の病変の相対的な寄与を区別しない限り、臨床的および経済的な観点から高気圧酸素療法を正当化することは困難です。
この点を理解するためには、問題のある創傷に対する高圧医療の初期の適用を見直す必要があります。
患者は、100回を超えることもある非常に大規模な高圧酸素療法を受けるのが一般的でした。
高気圧酸素療法の現代の応用は、より明確に識別されています。
今日の高気圧酸素治療の応用は、より明確です。
患者はおそらく、局所的に宿主適合状態に変換され、酸素依存の立場から自然治癒をサポートできるようになります。 この管理方法は、かなりの臨床的および財政的な意味を持っています。
HYPERBARIC OXYGEN THERAPY
高気圧酸素療法は、患者が海面気圧（1.0気圧）以上の100%酸素を吸入する治療法であり、適切に適用すれば、高気圧酸素療法は数十年前に獲得した信頼性と尊敬を取り戻すでしょう。 圧力は2.0～3.0気圧（酸素濃度200～300％）、治療時間は約90分です。
高気圧医学は決して新しいものではありません。
高気圧医学は決して新しいものではなく、1800年代後半から採用されています。
高気圧医学は決して新しいものではなく、1800年代後半から採用されていますが、20世紀後半までは、減圧事故に遭ったダイバーなどの治療に限定されていました。
圧力が高くなると（高気圧室など）、ガスの体積（血液中の気泡、すなわち減圧症または潜水病）が減少するというボイルの法則という単純な概念に基づいて、その有益なメカニズムが解明されたのです。 今日、減圧症は高気圧医学プログラムに紹介される症例数のごく一部に過ぎない。
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作用のメカニズム 直接圧
高気圧の作用
高気圧の作用 高気圧の作用 高気圧の作用 高気圧の作用 高気圧の作用p
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表一 |
この独特の医療技術は、現代ではさらに高度に応用されつつあります。 高気圧酸素への断続的な暴露は、多くの複雑な生理学的および生化学的効果をもたらすことが実証されています。
何千もの論文を含む多くの研究が発表され、これらのメカニズムおよびその恩恵を受ける可能性のあるさまざまな状態を取り上げています。
何千もの論文を含む多くの研究が発表され、これらのメカニズムや、その恩恵を受ける可能性のあるさまざまな症状について研究されてきました。 臨床効果と費用対効果を検証するために、ヒトのコントロールされたデータが出始めたのは、ごく最近のことです。
今日、慎重に選択され、アルゴリズムによって管理された患者において、高気圧酸素療法が行われています。
- 難治性および慢性虚血性病変における創傷治癒を促進し、永続的な結果をもたらします。
- 糖尿病患者および外傷患者の切断の発生率を顕著に減らします。
- 中枢神経を温存します。
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APPROVED USES OF HYPERBARIC OXYGEN
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TABLE II |
高気圧医学の北アメリカの実践は、海中および高気圧医学協会の「ApprovedUses」リストに基づいています（Table II）。
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しかし、難治性創傷治癒の評価と管理、および関連する財政支出は、医療制度に大きな負担となっています。 ある研究では、全入院数の16%、全入院日数の23%が糖尿病性足病変の結果であった。 このような患者の治療がうまくいかないことがあまりにも多いのです。
「創傷治癒の問題」の重大さを十分に理解するためには、創傷を合併し、その治癒を遅らせることが知られている他の多くの病因も考慮する必要があります。
当然のことながら、「創傷治癒に問題がある」患者は、高気圧の総紹介数のかなりの割合を占めます。
高気圧 pO2 測定
創傷治癒における酸素の重要な役割は、数十年にわたる研究の対象であり、他でも広くレビューされてきました。 傷ついた組織では局所的な低酸素状態が避けられず、修復の刺激として働くと考えられています。
血流不全とそれに伴う酸素供給量の減少は、治癒の大きな妨げとなります。 そのため、低酸素状態の創傷を効果的に管理するには、虚血に備える必要がある。虚血の所見は、一般に、大血管および/または微小血管の障害の結果である。
虚血の程度が大きく、大血管が関与している場合、創傷が治癒して四肢が救われるには、何らかの流量の増加処置が必要になります。
血管の機能を評価するいくつかの方法のうち、経皮的pO2モニタリングは高気圧の決定を導くのに最も適しているように思われます。
圧力や体積の評価とは対照的に、経皮pO2モニタリングは酸素供給システムの「終点」、すなわち皮膚や隣接する組織内に存在する酸素濃度を正確に測定します。 経皮的pO2は、高気圧酸素治療の適応とその後の治療効果を直接的に反映する。 さらに、大血管と微小血管の流れの乱れの相対的な寄与に関する情報も提供する。
最近では、遠位下肢疾患の管理における経皮的 pO2 測定の重要性が前向きに実証されています。 Its value in predicting the risk ofamputation in the diabetic population is very evident .
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FIG 2: tcpO2 hyperbaric decision making. |
For the hyperbaricist, tcpO2 is critical tothe successful evaluation and management of problem woundreferrals. As a number of local and systemic factors are known toadversely influence wound healing, it is important to identifyunderlying hypoxia if hyperbaric oxygen therapy is to beeffectively applied.
評価および症例管理期間中、経皮pO2モニタリングをアルゴリズム的に使用します。
高気圧酸素管理アルゴリズム
高気圧創傷治療の紹介者は、詳しい病歴、身体検査、選択した診断テストなどの包括的ワークアップを受けます。 基礎的な経皮的酸素スクリーニングは、リスクベネフィット比が高気圧酸素療法の試用を支持する患者において、アルゴリズム方式でフォローアップされる。
I創傷治癒は低酸素症によって複雑化するか、
II低酸素症は可逆的か、
III患者は高気圧酸素療法に反応しているか、
IV患者は治療終点に到達したか、
IV患者は高気圧酸素療法に反応しているか、
IV患者は治療終点に到達したか。
I: 創傷治癒は低酸素症に合併しているか
- 通常の下肢のtcpO2値は、1気圧（760mmHg）で記録すると50mmHgを超えます
- 35-40mmHg 以上の値は、酸素依存性の創傷治癒をサポートするのに十分だと考えられています
- I: 創傷治癒を低酸素で治癒するか
- この範囲より低い値は治癒を損なう危険性があり、その程度は値が下がるにつれて大きくなります。
- 定常状態の周囲 tcpO2 値の記録後、常圧で 100 % の酸素を吸入すると、局所動脈流の状態が評価されます。
- 約100mmHgを超えるスクリーニング値は、四肢の生存に十分な局所灌流を示唆し、適切な高気圧候補を反映している。
- 100mmHgに達しないスクリーニング値は重大な虚血と一致し、さらなる血管ワークアップを保証する。
- 値が上昇している場合、患者は応答者とみなされ、高気圧治療はステップIVまで続けられる。
- 変化がない場合、または悪化が明らかな場合、患者は低酸素以外の原因についてさらなるワークアップを受ける。
- I: 創傷治癒を低酸素に合併するか、低酸素症で治癒するか
- I: 創傷治癒を低酸素で治癒するか ul
II：低酸素は回復可能か
高気圧酸素（全身投与法）が有効であるためには、ある程度の局所灌流が存在する必要があります。
III：患者は高気圧酸素療法に反応しているか
上記の患者選択プロセスは治療結果を予測するものではありません。 それは、創傷縁に高圧酸素を供給する生理的能力を持つ患者を特定するものです。 tcpO2を治療成績の予測因子として取り入れようとする試みがなされている。 しかし、これは未解決の問題です。
この技術は、特に糖尿病患者にとって、またそのような病変の複雑さを考えると、おそらく多くを求めすぎています。したがって、治療反応の初期の証拠が求められています。
このような反応がない場合、臨床医は潜在的な非反応者であることを警告することができる。 8～10回の治療で、cpO2がはっきりとした「急速な上昇期」を迎える。 この上昇は20-22回の治療でプラトーになる傾向がある。 新生血管が形成されていれば、この時点でベースライン（21 % O2）の創傷周囲の値が改善されているはずである。
ステップIIIの目標は、高気圧酸素療法が長引き、最終的に成功しないことを避けることです。
IV: 患者が治療終了点に達したか
コストを抑制するための医療改革の時代において、医療提供システム全般と、特に主流の医療行為に完全に根付いていない方法に対してより厳しい監視が向けられています。
慎重に選択された患者において、アルゴリズムとエビデンスに基づくラインに従って管理される高気圧酸素療法は、総医療費を削減しながら優れた永続的な臨床結果をもたらします。
創傷治癒の紹介という点では、経皮酸素モニタはコスト抑制ツールとして大きな期待が持てます。 そのため、このような「痒いところに手が届く」ような治療が必要です。 酸素濃度の高い慢性創傷は、高気圧酸素療法以外の管理戦略に移行します。
高圧治療プロトコルに入った患者において、非応答者は何週間あるいは何ヶ月も治療を受けるのではなく、早期に特定されます。
最後のステップは、高気圧酸素療法の所定のコースが、自然治癒をサポートするのに十分な血管新生をいつ生じたかを特定することです。
創傷周囲の環境が「正常化」し、患者が局所的に宿主適合状態になったら、高気圧酸素療法を停止することができます。 創傷周囲の経皮的酸素値が40mmHg以上になると、十分な新生血管が形成されたことを示唆します。 しかし、創傷は完全には治癒していない可能性があります。
この時点で高気圧酸素療法を停止することができます。
このプロトコルが設計された設定において、すなわち…。
コスト・ベネフィットの影響
医療従事者は、支出を抑えながら臨床結果を最大化するよう、ますます圧力をかけられています。 他の特殊な医療技術と同様に、HBO療法は「成果顕微鏡」の下にしっかりと置かれています。
治療は高価です。 米国では、1回の治療の平均費用（病院と医師の費用を合わせた）は、650.00米ドルです。 そのため、このような「痒いところに手が届く」ような治療が必要です。 もう一方は、傷口の紹介です。
Transcutaneous pO2 は、意思決定に「証拠に基づく」要素を提供することにより、高気圧医を導きます。 非低酸素創傷や高度の局所虚血を伴う低酸素創傷は、大血管の流れに最も適した対処ができる人に紹介する。
上記の管理アルゴリズムの適用により、私たちの施設では大きな影響を受けました。
このアプローチは、健康保険業界では失われていません。 低酸素による治癒不全の診断と高気圧酸素治療の必要性について、保険会社が疑問を呈することはますます一般的になってきています。
ごく最近の動向として、メディケアは「高気圧酸素療法の効果的な治療成果の適応症」のリストを発表しました。 このような適応の1つは「低酸素症の解消」で、酸素レベルが40mmHgを超えるとさらに定義されます。 メディケアは、高齢者に医療給付を行う米国政府のプログラムです。メディケアの受益者は、高気圧治療を受けた患者の大部分を占めるので、「thebody can now resume most functions of wound healing andantimicrobial defenses without need of HBO」と続くこの定義は、非常に大きな意味を持っています
It requires the application of the management algorithmdescribed herein.
このような状況において、高気圧治療が有効であることは明らかです。