高齢者の認知障害の評価と予防

認知障害に関する研究の考察

国際人口のすべての層が長生きしており、多くの人が認知症を経験することになるでしょう。 政策立案者は、認知機能障害を持つ高齢者の介護にかかる費用の試算に注目しています。 85のアルツハイマー病協会の世界的な連合体である国際アルツハイマー病協会による「世界アルツハイマー報告書2016」は、認知症を国際的な健康上の優先事項とする必要性を強調しました。 報告書にある数字は驚異的です。 世界で4,700万人が認知症と推定され、その数は2050年までに1億3,100万人以上に増加すると予測されています。

米国もこの問題に取り組んでいます。 2011年、米国疾病管理予防センターは「認知機能障害」を発表しました。 A Call for Action, Now! この出版物では、ベビーブーマー世代の高齢化に伴う発生率、コスト、サーベイランスが強調されています。

1. 認知障害者の影響、負担、ニーズを理解するためのデータを収集する。
2. さまざまな機関や組織でこれらのニーズに対応するための包括的計画を策定する。
3. 認知障害を早期に発見し、患者がケアを管理できるよう支援する医療専門家を育成する

今回は、最近の認知障害の評価・診断方法を説明し、認知機能の低下を予防・改善する心理社会的治療と薬物治療の両方の証拠を総合し、認知障害の予防・治療のために開発されたメカニズムを評価します。

認知機能の低下

1980年代の初期の研究では、認知機能に含まれる12の領域が特定されました。

• attention span
• concentration
• intelligence
• judgment
• learning ability
• memory
• orientation
• perception
• problem solving
• psychomotor ability
• reaction time
• social intactness.

Not all of these areas need to be assessed to determine a patient’s global cognitive function; however, it’s essential to evaluate memory performance and executive function. As neuroscientists have studied the brain using neuroimaging, executive function was found to be associated with the frontal lobes and higher order processes. These functions are evident in cognitive activity involving planning, initiation, maintenance, and adjustment of goal-directed behavior.

What’s the difference between normal cognitive aging and cognitive decline and impairment? This question can be answered as a series of gains and losses. 通常の老化における認知機能の低下とは、複雑な問題の処理が遅くなり、長期記憶から情報を取り出すことが困難になることを指します。 記憶力は年齢とともに向上する可能性がありますが、多くの人が記憶力の不満を経験します。 例えば、家の中で車の鍵の場所を忘れるのは、認知障害ではなく、典型的には組織戦略の欠如や注意の分断である。

過去30年間、何千もの研究により、認知機能の低下や障害、その評価に関する知識は広がっています。 新しい用語が採用され、メタ記憶（態度や意見）、記憶の自己効力（予測や自信）といった主観的な評価を含むよう、証拠とともに改良されてきた。 個人は、自分の記憶の働きについて広範で正確な知識を持っているかもしれないが、記憶する能力が低いと思っているかもしれない。 地域在住の高齢者（N=686）を対象とした多州合同の大規模サンプルでは、記憶の自己効力感は年齢と逆相関し、70歳以降の各年齢で自己効力感のスコアが減少することが重要な発見となった。

ミニ精神状態検査やセントルイス大学精神状態検査などのスクリーニング検査は、上記の認知領域すべてを測定できるわけではありませんが、さらなる評価や紹介が必要かどうかを判断する信頼性と有効性の高い方法と考えられています。

認知機能は、最適な機能から軽度認知障害、アルツハイマー病（AD）、重度の認知症まで、連続的に見ることが可能です。 連続体に沿った個々の側面には、言語、思考、記憶、実行機能、判断、注意、知覚、記憶されたスキル（例えば、運転）、および目的を持った生活を送る能力など、認知機能に関わるタスクが含まれます。

ADまたは軽度認知障害？

ADの有病率は2050年までに1320万人に増加すると予想されており、大規模な予防介入が優先事項となっています。 国立老化研究所とアルツハイマー病協会（NIA-AA）は、3つの段階に基づいて前臨床ADを定義する枠組みを提案しました。 このモデルでは、まず脳に異常なアミロイドβプラークが沈着するが、患者の認知機能は正常であると仮定しています。 次に、ラグ期間が生じ、その後、神経細胞の機能障害が起こり、認知症状として現れる。 症状の重さは、神経細胞の構造や機能が失われ、死に至る破壊的なプロセスである神経変性によって調節されます。

認知機能障害を経験する高齢者の中には、ADではなく、軽度認知障害（MCI）と呼ばれる診断可能な症候群を発症している人もいます。 全国を代表するサンプルにおけるMCIの有病率は22%でした。 多くの臨床医や科学者は、MCIはADや他の認知症の前駆期であり、その診断は客観的な記憶能力と主観的な記憶能力を区別することによると考えています。

• 患者、介護者、または臨床医によって報告された主観的な記憶の苦情
• WMS-R論理的記憶テストのような有効な手段を用いて測定された客観的記憶喪失
• グローバル臨床痴呆評価得点
• スクリーニング時に認知症の診断を妨げられる一般的認知および機能の性能
• 。

高齢者がケアを求める動機となるような日常的な記憶の問題として定義される主観的な記憶の訴えは、MCIへの診断窓口となるものです。 これらは、認知機能の低下や認知症への移行を予測する強力な指標となります。

主観的な記憶障害と客観的な記憶能力の間の関係は、普遍的に支持されているわけではありません。 記憶の主観的評価は，既知の尺度を用いて系統的に評価する必要があり，臨床的評価を助けるために主観的認知機能低下の最も重要な因子を特定するために，さらなる研究が必要である。 Rabinらは、19の国際的な研究で使用された34の認知自己報告尺度、640項目を評価した。 著者らは、自己報告尺度が一貫して使用されておらず、2つ以上の研究で使用されているのは25％に過ぎないことを見いだした。

認知機能低下の予防

認知機能低下、MCI、ADの診断基準には、信頼できるコンセンサスに基づくものはほとんどなく、あるものが統一的に適用されているわけでもない。 このため、予防策として医薬品や栄養補助食品を使用することを支持する証拠が不十分である。 しかし、現在進行中の降圧剤、オメガ3脂肪酸、身体活動、認知機能への関与などの研究により、認知機能の低下の予防や遅延について新たな知見が得られる可能性がある。 認知に基づく介入に関するコクランパネルは、修正可能な危険因子と認知機能低下やADとの関連について確固たる結論は出せないが、研究者は、せん妄やうつ病など可逆的な認知機能低下の原因の治療を含め、認知機能の改善と是正を目的とした介入を引き続き検証している、と決定した。 認知症患者のせん妄は、症状が重複していること、精神状態のベースラインがないこと、せん妄の症状を認知症の悪化のせいにする傾向があることから、認識されないことが多い。 入院患者の約10%から31%がせん妄を発症し、高齢者の14%から42%が入院中にせん妄を発症しています。 (

せん妄のリスクと原因の特定

うつ病

うつ病は、認知機能や実行機能の障害を引き起こす可能性のある治療可能な状態である。 うつ病の高齢者は、症状があまりはっきりしないか、悲しみや悲しみの感情を認めないかもしれません。

うつ病の治療の第一歩は、精神衛生の専門家を訪ねることです。 高齢者の場合、うつ病と同じ症状を示す可能性のある、がんや脳卒中などの他の健康状態を除外することが重要です。 正しく診断された後は、薬物療法、心理療法、あるいはこの2つの組み合わせで、うつ病を治療することができます。 これらの治療で症状が軽減されない場合は、脳刺激療法も選択肢のひとつとなります。

非薬物的介入

認知機能低下の予防と治療に対する非薬物的介入は，高齢者集団において広く研究されている。

教室での記憶トレーニング

McDougallらが行ったSenior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration) 研究は、認知症のない地域在住の高齢者265人を対象とした第III相ランダム化臨床試験であった。

この研究は、90分のクラス8回と90分のブースターセッション4回で構成されていました。 参加者は、記憶トレーニング（n=135）または健康トレーニング（n=130）のいずれかのグループに無作為に割り振られました。 記憶クラスのトピックは、記憶と健康、記憶の機能とメカニズム、あらゆる年齢の人々の記憶に影響を与える要因、記憶の信念と加齢、内部および外部記憶戦略の使用などであった。 教室での記憶トレーニングでは、自己効力感の最も強い構成要素である能動的習得経験（スキルを習得するために努力した後、タスクを成功させることで得られる有効性）を強化するために、記憶戦略の練習を30分行った。

記憶トレーニング群は、代替医療、運動、スピリチュアリティなど、成功した加齢に関する18の異なる健康トピックをカリキュラムに含む健康トレーニング群と比較して、全体的な認知で大きな利益を上げ、記憶の不満が少なかった。

両群とも24か月の研究期間中、他の認知指標（例えば、全体的認知、エピソード、言語、視覚記憶）と日常生活動作の成績を維持した。

身体的治療

経頭蓋直流刺激（tDCS）は，200以上の研究において介入として使用されてきた。 初期のtDCS研究では，脳卒中などの脳損傷を受けた人に対する治療を試し，その結果，神経可塑性の発達を説明する可能性のあるメカニズムが提案されています。

tDCSの治療的使用は，健康な成人における記憶の改善にも有効であることが実証されています。

テクノロジーを駆使した脳トレーニング

テクノロジーは、脳トレーニングを提供するための好ましいプラットフォームとなっています。

テクノロジー主導の脳トレーニング

テクノロジーは、脳トレーニングを提供するための好ましいプラットフォームとなっており、新しい言語や新しいタスクの学習など、脳の容量や予備能力を高めるための新しい活動への参加も含まれています。 脳トレプログラムの中には、記憶やその他の認知機能の維持・向上に役立つと謳っているものもあります。

コンピュータゲームによる脳のエクササイズは、SmithらがPosit Scienceという脳トレソフトを使って検証しました。 65歳以上の参加者（N = 487）は、複数回のセッションと数週間にわたって40時間の記憶トレーニングを受けました。 彼らは、脳可塑性に基づくコンピューター認知トレーニングプログラム（実験群）と、新規性と強度を合わせた一般的な認知刺激プログラム（対照群）を受けるよう無作為に割り付けられた。

別の脳トレ研究では、18歳から60歳の成人11,430人を対象に、6週間のオンラインコースが介入として用いられました。

Owenらによる別の脳トレ研究では、18歳～60歳の11,430人の成人を対象に、6週間のオンラインコースが介入として用いられました。 (脳トレ：システマティックレビューの項参照）

脳トレ。 システマティックレビュー

記憶トレーニングは40年以上にわたり、従来の教室での学習モデルから、個人がトレーニングの進行に応じて調整・適応する個別対応のコンピュータ化ソフトウェアプログラムに発展してきました。 継続的な懸念は、これらのプログラムから学習した内容を日常生活に移すことに関するものです。 例えば、一般的な認知トレーニングプログラムでは、毎日の服薬を整理して遵守する能力を向上させることはできませんが、そのタスクがトレーニングプログラムの一部である場合は別です。

研究者は、MCIと診断された人々に対してテストした認知介入について、さまざまな結果を報告しています。 Unverzagtらが実施したAdvanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly（ACTIVE）試験の記憶障害のある参加者のサブグループ（N=193）を対象に、訓練による利益の可能性を評価した。 ACTIVE試験には、記憶、推論、処理速度の訓練からなる3つの介入群があった。 各群は10セッション、60分の介入を6週間にわたって受けた。

Greenwayらによる別の研究では、単一ドメインの記憶障害MCI患者40人とそのパートナー（配偶者、重要な人、家族）が、ポケットや財布に入るほど小さな1日2ページのカレンダーとメモ書きシステムであるメモリーサポートシステム（MSS）を使用しました。 MSSには、特定の時間に起こる出来事（例えば、約束事）、いつでも起こりうる出来事（例えば、毎日のToDo項目）、その日に起こった重要な出来事（ジャーナリングセクションに記録）の3つのセクションが含まれていました。 各ペアの参加者は、6週間にわたり12時間のトレーニングを受けました。

この記憶トレーニングは、テスト後の機能的能力と自己効力感の改善、および抑うつ症状の減少につながりました。 研究者たちは、MCIは的を絞った脳トレーニングによって改善または逆転させることができると期待していますが、さらなる調査が必要です。

介護

認知機能の低下や障害は、老化による不可避の結果というわけではありません。 80代、90代、そしてそれ以上の高齢者の多くが、自分の人生に十分に取り組んでいます。 しかし、健康やウェルネスに影響を与えるライフスタイルの行動は、記憶や認知に影響を与えることが示されています。 健康的でバランスのとれた食事、1日30分以上の身体活動、十分な睡眠は、慢性疾患の予防と認知機能の改善に役立ちます。 疫学的研究および介入研究は、身体的活動、精神的刺激、社会的関与の3つを含む、認知機能の老化を成功させるためのアプローチを支持しています。 脳トレには様々な形があります。パズルをする、本を読む、友人とトランプをするなど、簡単なものから始めてみましょう。

看護師として、患者の微妙な記憶や機能の変化に注意することです。

看護師として、患者の記憶や機能の微妙な変化に注意を払うことです。急性期医療では、患者についてほとんど、あるいはまったく知識がない場合、これは難しいことかもしれません。 しかし、最初の関わりで、基準値を設定し、それをもとに微妙な改善や喪失を測りましょう。 せん妄、うつ病、その他の可逆的な症状で、一過性かつ短期間であるものに注意する。

認知障害、MCI、ADの患者をケアする必要性は、今後ますます高まっていくでしょう。 研究者たちは、診断、介入、治療に取り組むプロジェクトを進めています。 将来的には、ADを早期に診断し（現在は剖検時にのみ正確に診断可能）、その進行を遅らせたり止めたりするための介入を実施することが可能になるかもしれません。 この病気を予防するためのワクチンも開発されるかもしれません。

グラハム・J・マクドゥーガル氏は、受賞歴のある精神刺激プログラム「Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration)」を開発・テストしています。 彼はタラハシーにあるフロリダ州立大学看護学部の非常勤教授です。

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