6 Essential Coding Rules Everyone Needs to Know

February 20, 2019

Current Procedural Terminology® (CPT) は、医師やその他の医療従事者がサービスの請求に使用するコーディング システムです。 一般的に、医学部や研修医、その他の正式な教育の場では教えられませんが、提供者は、提供したサービスに対して適切にコーディングする方法を知っていることが期待されています。

ここでは、すべての専門分野に適用され、すべての提供者やマネージャー、請求、およびコーディング担当者が従うべき6つの基本コーディング ルールを紹介します。 基本を理解することは、医療従事者が正確にコーディングし、監査や保険会社からの差し戻しや払い戻しのリスクを減らすのに役立ちます。

これらの手順を単一の総合コードで記述する場合、複数のCPTコードを報告しないでください。 そうすることは「アンバンドリング」と呼ばれます。

たとえば、同じ手術セッションで行われた扁桃摘出術およびアデノイド切除術を記述するコードがあります (42820-42821)。 扁桃摘出術（42825-42826）およびアデノイド切除術（42830-42836）のための1つという2つの別々のコードが報告される場合、「アンバンドリング」と見なされます。

別の例は、探査開腹術コード、49000の使用です。 探索的開腹術は他のすべての開腹術のコードに含まれるため、49000は個別に報告されない。 より包括的なコードに探索的開腹術が含まれているため、そうすることは「アンバンドリング」と見なされる。

2. “アップコーディング “を避けること。

オフィスおよび病院の非外科的サービスの評価および管理 (E/M) コードを報告するときに、「アップコーディング」がしばしば発生します。 ドキュメントが 99203 (新患訪問、レベル 3) をサポートしている場合、医療従事者がサービスを 99204 (新患訪問、レベル 4) などのより高いレベルとしてコード化すると、「アップコーディング」と見なされます。

CPT コードに不可欠なサービスがあることを忘れないでください。

CPT ガイドラインは、外科処置コードに不可欠なサービスについてはあまり具体的ではありません。 術中の観点から、CPT は「局所浸潤、中手骨/中足骨/趾骨ブロックまたは局所麻酔」のみを含むと述べています。

CPT の特異性の欠如により、いくつかの医師専門学会が会員やコーダーのために独自のガイドラインを発表しました。

好例は、椎間板腔の位置確認に透視を使用した腰椎椎間板切除術の実行です。 The American Academy of Orthopaedic Surgeons’ Code-X, as well as the American Association of Neurological Surgeons Guide to Coding, state that fluoroscopy is included in all open surgical procedure codes and not separately reported as shown in the table below.

Access or exposure (e.g., approach), is included in all surgical CPT codes with one exception.

CPT codes describe complete procedures. The incision/exposure/approach to the level of the pathology is included in all surgical procedure codes and should not be separately coded. 米国整形外科学会 (American Academy of Orthopaedic Surgeons) の Code-X および米国神経外科学会 (American Association of Neurological Surgeon) の Guide to Coding は、医師の専門学会が、処置へのアクセスまたはアプローチが CPT コードに含まれることを明確に定義した例です。

たとえば、下垂体腫瘍への内視鏡的経鼻アプローチは 62165 (endoscopic transnasal excision of a pituitary tumor) に含まれます。 脳神経外科医が下垂体腫瘍を切除するために耳鼻科医が内視鏡的経鼻アプローチを行う場合、それぞれの外科医は修飾子62（Two Surgeons）を付けて、同じCPTコードを報告する。 曝露／アプローチは独立したCPTコードである62165に含まれ、下表に示すようにコンポーネントコードで別々に報告すべきではない。

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Another example is in spine surgery. The approach, or access, to the spine is included in all open spine surgical CPT codes. For example, the retroperitoneal approach is included in 22558 (anterior lumbar interbody fusion) because the procedure could not be accomplished without it. Therefore, when the vascular or general surgeon performs the approach – which is included in 22558 – the code is appended with modifier 62 and reported by both the approach and spine surgeons. アプローチ外科医が探索開腹術 (49000) などのコードを報告するのは正確ではありません。

1 つの例外：頭蓋底手術コード (61580-61616) は、切除と閉鎖のためにアプローチ (61580-61598) と確定手順 (61600-61616) に分かれています。

通常の閉鎖はすべての外科処置 CPT コードに含まれています

「通常の」閉鎖は何ですか? まあ、それは外科処置のコードによります。

一般に、私の簡単なルールが適用されます。 これらの例では、41110 (excision of lesion of tongue without closure) のように手術創のサイズが小さいため、閉鎖は通常行われません。

The excision of benign (114xx) and malignant (116xx) skin lesion codesには単純、またはシングルレイヤー、閉鎖を含みます。

「スカウト」内視鏡検査、診断サービス、または探索的手順は、同じ手術セッションで実行される確定的な CPT コードに含まれます。

私のもうひとつの簡単なルールは、それを切り取るためにコーディングしているなら、それを診断または見つけるためにコーディングしないことです。

たとえば、喉頭摘出術 (31360) を行っている場合、同じ手術セッションで行われた病気の範囲とランドマークを評価するためのスカウト喉頭鏡検査 (31525) は、喉頭摘出術コードに含まれ、別々に報告されません。

Author – Kim Pollock, RN, MBA, CPC, CMDP

Kim is a nationally recognized coding expert. Her energetic and engaging teaching style makes her a sought-after educator, trainer and speaker. Her nursing background provides her with the ability to understand both the clinical and coding attributes of a procedure. She is an expert in analyzing chart documentation and in reengineering practices to enhance the reimbursement process. Click here for more info about the author.