外科医は、足関節部斜位を持つ患者に対して最も効果的な腱伸長術をどのように選択すればよいのでしょうか。 これらの著者は、各手技の利点と欠点を挙げながら、腱アキレス腱延長術と腓腹筋後退術のさまざまな組み合わせについて、詳細なガイドを提供しています。
足関節部平衡感覚は、さまざまな足と足首の状態と関連しており、外科的治療は他の治療と併用するのが一般的です。
医師は歴史的に、腓腹筋平衡感覚と腓腹筋と足底筋平衡感覚の複合を区別するためにSilfverskioldテストを使っており、これは施術の選択に関係しています1。 Silfverskiold徴候が陽性であれば、膝を伸ばしたときに足首の平衡感覚があり、膝を曲げると消失するため、腓腹筋の平衡感覚を示す。 腓腹筋と足底筋の複合エクイナスは、膝を屈曲させても改善しない。
さらにDiGiovanniらは、腓腹筋性等位は膝を伸ばした状態での足関節背屈が5度未満、腓腹筋-足底筋性等位は膝を曲げた状態での背屈が10度未満と定義した2）。 しかし、外科的手術の選択に関するガイドラインは、これほど明確には定義されていない。
足関節部平衡感覚を有する患者における外科的伸展術の適応には、保存療法に反応しない下肢障害を伴う、または伴わない平衡感覚が含まれます3。 3 外科医は、オープン「Z」レングスニング、低侵襲トリプルヘミセクションアプローチ、または経皮的完全腱切開により、テンドーアキレスレングスニングを実施することが可能です。
腱膜アキレス腱延長術と腱膜アキレス腱延長術以外の術式の選択は、患者中心の確立したガイドラインよりも、いくつかのお気に入りの術式に対する外科医の知識に基づいていることが多いのです。
私たちの患者中心の足関節部エクイナス処置選択プロトコルは、患者の年齢、希望する活動レベル、神経障害や神経筋障害などの基礎疾患、補助処置、さまざまな外科的技術のリスクプロファイルなどの複数の要因に基づきます。
私たちは以下のシナリオを提示し、腱-アキレス腱延長術と腓腹筋後退術のカテゴリーにおける手順選択の考慮事項を強調します。
筋肉内腱膜退縮に関する重要な洞察
最初に Baumann と Koch によって記述された Baumann 法は、腓腹筋の腹部内側を 3 ～ 5 cm 切開し、仰臥位の患者に行うのに非常に適しています4。 扁平足再建術のような仰臥位での手術では、脚を自然に外旋させることで視界を確保することができます5。
この手術の近位部では、真の腓腹筋のみの伸長術となり、攻撃性が低くなります4,5。 5 内側の高い位置での切開と深い筋内剥離により、腓骨神経損傷のリスクは低いが、この位置では伏在神経に対するリスクもある。
この処置の理想的な患者選択には、腓腹筋の均衡を伴う持続的なアキレス腱炎、足底筋膜炎または外反母趾を持つアスリート、小児の偏平足手術を受けている患者、および軽度の均衡を持つ、または美容効果/傷跡可視性を懸念する後脛骨筋機能不全の成人、が含まれます。 Baumann手術は、overlengtheningの可能性が低い真の腓腹筋のlengtheningです。 腓骨神経に優しく、ふくらはぎの筋肉を維持し、内側の傷跡が目立ちにくいです。
欠点。 筋肉の面積が広いため、内側から外側まで完全にアクセスすることが難しく、切開の適切な位置を見つけることが、露出のために重要です。
遠位胃後退について知っておくべきこと
Strayer胃後退は、仰臥位手術に非常に適しており、十分な長さが得られ、手術露出が腹膜レベルまで深ければ腓骨神経に比較的優しいので、多くの外科医にとって等位手術の主力となるものです6。 腓腹筋のみのStrayer Lengtheningは可能ですが、腓腹筋の腹のすぐ下の結合腱の上に露出する場合のみです6
写真2は切開位置と術中の可視化の一例を示しています。
Strayerによる胃ろう形成の理想的な候補は、扁平足再建や足首全置換術など、仰臥位を必要とする複数の手術を受ける患者です6,7。 足首の全置換術と組み合わせた腱膜アキレス腱伸展術に対する遠位腓骨筋後退術の利点は、Strayer法では足首前面切開が治癒すれば、早期に体重負荷が可能になることです。 遠位腓骨の後退は、仰臥位で患者にとって迅速な処置です。 それは、切断のレベルと深さに応じて、孤立した腓腹筋または腓腹筋-足底の長さを可能にし、腓腹筋神経に優しいです。 Baker法よりも傷跡が目立ちません。
欠点。
内視鏡的胃後退術を行うための秘訣
患者の位置、適応、長さの程度、および内視鏡的胃後退術の回復は、外科医の好みに大きく基づく手順の選択で、Strayerテクニックと同様である。 周辺組織への傷害に関するリスクプロファイルは、技術や経験に依存します。 スコープからの視認性を高めることで、神経の合併症や出血を少なくできる可能性があるが、この手術は技術に依存しており、時間、コスト、フラストレーションがかかる。 内視鏡的アプローチでは、内側と外側に小さな瘢痕ができる。 内視鏡技術は、小さな切開にもかかわらず良好な可視性を提供し、内側から外側への完全な解放を可能にします。
欠点。 セットアップは手術時間と費用を増加させる可能性があり、多くの外科医が直接の可視化を好む。
A Guide To The Superficial Gastroc Recession
最初に Vulpius 処置の修正として説明された舌と溝の処置を、患者を伏臥位で行うことが一般的で、これは多くの再建処置で追加の負担を生じます。
中央の後切開もより目立つ瘢痕を作成します。 外科医は、結合腱の下で処置を行うことにより、完全な腓腹筋および部分的なヒラメ筋の伸張を達成します。 中央の切開は、腓骨神経の直接の可視化と引き込みを可能にしますが、神経が十分に保護されていても、瘢痕組織により問題となることがあります。 写真3は術前の切開計画で、腓骨神経の位置と近位側および遠位側の切開の方向を示しています。
これは、中足骨頭潰瘍のための外来胃後退術のような孤立した長さ調整、または足底筋膜切除術と胃後退術の組み合わせのような伏臥位手術に理想的な方法です。 このオープンプロシージャは、overlengtheningと腱の後退の両方を避けるために直接縫合修復を可能にします。 また、腓骨神経を直接見ることができます。
欠点。 表在性胃ろうの手術は、患者を仰臥位にした状態で行うことがより困難です。
腱-アキレス腱延長術の手順選択に関する考察
腱-アキレス腱延長術は、腓腹筋と足底骨の複合エクイナス拘縮をより積極的に修正することが可能です11。 これは、シャルコー関節症、前足潰瘍の再発を伴う足の部分切断、生涯つま先歩き、脳血管障害、脳性麻痺、外傷性脳損傷などの神経筋疾患による痙性拘縮を持つ患者など、特定の条件を持つ患者に望ましいことです。
これらの条件を持つ患者はしばしば術後の装具を必要とし、若年および/または活発な患者における選択的な胃仙結節除去に比べて、弱さや過伸長の懸念は少なくなっています。
Open ‘Z’ Tendo-Achilles Lengtheningの長所と短所は何ですか
OpenTendo-AchillesLengtheningでは、外科医は腱を希望の長さで縫合できるため、長さをコントロールすることができます（写真6を参照）。 主な欠点は、創傷治癒が悪くなる可能性があることと、仰臥位での手術に軽い問題があることです。 仰臥位が理想的ですが、外科医は一般的に患者を仰臥位にして、助手に脚を持たせて露出させる手術を行います。
これは、生涯つま先歩きの人や、痙性拘縮を伴うか伴わない中重度の足首の等位筋の他のタイプにとって理想的な処置です。 オープン露出は、必要に応じて後方足関節包切開を可能にします。
長所。 開腹手術は、制御された長さ、重篤な状態に対する胃腸後退と比較してより積極的な長さ、および莢膜切除が必要な場合に足関節後部にアクセスすることを提供します。
低侵襲な三重半断面アキレス腱伸展術を行う方法
低侵襲な三重半断面アキレス腱伸展術（別称Hoke法）は、仰臥位の患者に対して3つの切開で簡単に行えます（写真9を参照ください）。9-11 小さな横切開を複数回行うことで、開腹による腱膜アキレス腱伸長術と比較して治癒の可能性が高くなります。 横切開は、加齢、浮腫、末梢血管疾患、神経障害、慢性拘縮のために皮膚の質が悪い患者さんに理想的です。 伸長域はヒラメ筋の高さより下にあるため、真の腱膜性アキレス腱伸長術となります。 10 理想的な患者選択は、腱がニュートラルポジションで装具を装着すれば適切な長さになるような痙性神経筋の状態を考慮に入れることです。 私たちは一般的に、より積極的な長さ調節を希望し、過度の長さ調節があまり懸念されない患者さんにこのアプローチを使用します。 この処置は、浮腫および/または末梢血管疾患を持つ患者の皮膚治癒を改善することを容易にします。 進行した神経障害を持つ患者のためのオフィス内の手順として手順を実行することができ、それは痙性斜頸を持つ人々のための即時保護体重負担を提供します。
経皮的アキレス腱切断術について知っておくべきこと
アキレス腱切断術は基本的に、患者を仰臥位にした状態で行う、アキレス腱全体の経皮的解放術です。 12
これらの慢性疾患を持つ患者に対する手術の目的は、神経筋痙縮とシャルコー関節症に対して、足首の直腸アライメントを可能にすることで四肢を矯正できるようにすることです。 この患者集団では軟部組織がしばしば損なわれており、進行した神経障害はオフィスベースの手術を可能にするかもしれません。 エクイヌスの再発の可能性が低い。 この経皮的アプローチは、虚弱な患者において最小限のアプローチを提供する。
欠点。
結論
足首のエクイナスを治療するためのこれらの異なる技術間の手順の選択は、機会または課題のいずれかであるとみなすことができます。 すべてのアプローチが機能する可能性がある一方で、個々の患者の手術の必要性に基づいた理想的な手技の選択を外科医に支援するためのガイドラインは不足しています。 Equinusの術式選択に関する文献の大半は、レベル3または4のエビデンスである。13
この記事では、補助処置の位置 (仰臥位または腹臥位)、切開部位/傷跡の可視性、術後の体重負荷状況、腓骨神経への近接性、副作用プロファイル、希望の長さの程度など、理想的な処置選択に貢献する多数の要因に焦点を当てています。
ボフェリ博士は、ミネソタ州セントポールのヘルスパートナーズスペシャルティセンターおよびミネソタ州ウッドベリーのトリア整形外科で診療を行う認定足・足首外科医です。
ルアー博士は、リージョンズ病院／ヘルスパートナーズ教育研究所の足と足首の外科プログラムにおける2年目の研修医です。 Barouk P, Barouk L. gastrocnemius tightnessの臨床的診断。 Foot Ankle Clin. 2014;19(9);659-667.
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