2007年6月、特定の民族集団、すなわち自称黒人に対して初めて認可された薬であるBiDilの食品医薬品局（FDA）による認可から2周年を迎えました。 しかし、BiDilは人種に基づく医療をめぐる論争に巻き込まれたままである。 この論争は主に米国で展開されているが、個別化医療の軌跡を考える上で、世界的に重要な意味を持つ。 BiDilの有効性については、説得力のある証拠がある。 アフリカ系アメリカ人は、心不全のリスクが特に高い少数民族です1。 米国心臓病学会や米国心臓協会など2（http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/12/e154） は、これらの知見を受け入れ、エビデンスに沿った勧告を行っています。
アフリカ系アメリカ人心不全試験 (A-HeFT) と BiDil の承認につながった一連の先行科学・臨床研究はよく知られています1、4、5、6、7、8、9。 10 FDAがその権限の範囲内で、主に他の選択肢をほとんど持たない心不全患者のアフリカ系アメリカ人コミュニティのために行動したことは疑う余地がない。 BiDilの事例、ひいては特定集団を対象とした薬剤の販売の潜在的な機会と弊害を理解するために、科学者、A-HeFT臨床試験に関わった臨床医、黒人心臓病医協会を含む試験を支援または共催した団体の代表、FDAの規制当局、倫理学者、BiDil開発会社NitroMedの経営陣など18人の主要情報提供者にインタビューを行った。 ここで述べた意見は、これらのインタビュー、発表された文献、そしてグローバルヘルスを改善するための新技術を探求する私たち自身の視点に基づくものである。 このテーマは文献でもよく取り上げられており14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29、私たちのデータから懸念事項と提言を表1にまとめました。 この懸念は、場合によっては、非常に狭い発想で、BiDil事件が存在する広い文脈を覆い隠しているように思われることが分かった。 私たちは、人種に基づく医療をBiDilの決定的な問題とすることは、他のもっと説得力のある視点を見落としていると結論づけた。
A-HeFT has highlighted the importance of minority recruitment in clinical trials
Evidence-based medicine and empirically based observation is standard in clinical research.This is the quality in clinical research.The effect in the quality in the quality in clinical research. したがって、重要な変数に基づいて臨床試験を層別化し、治療が効果的であると観察された部分集団からの患者で臨床試験を充実させることは、妥当なアプローチと考えられています。10、29表2は、人種、性別、またはその両方に基づいて充実させている、ClinicalTrials.govに登録されている現在の試験の一部をリストアップしています。 米国FDAは新薬承認申請書の2.14.50項で、年齢、性別、人種による分析を要求しており、米国国立衛生研究所は「HHSデータ収集活動における人種と民族の包含に関する方針声明」で、助成金受領者に年齢、性別、人種による所見の報告を要求しているため、どちらのアプローチも奨励している30, しかし、黒人心臓専門医協会の最高科学責任者であるKeith Ferdinand博士によると、「これまでの臨床試験は、マイノリティグループに焦点を当てたものではありませんでした」。 試験に参加した様々な人種からなる非常に限られたサブグループだけでは予測できない曝露、合併症、副作用、薬剤のニュアンスがあるかもしれません』と述べています。 この点で、A-HeFTはマイノリティのリクルートの重要性を証明した画期的な試験といえるでしょう。
ニトロメディウスでは、米国で伝統的にサービスが十分ではない人々、アフリカ系アメリカ人に焦点を当てることによって健康格差を緩和する方向に貢献できるものと考えていました。 実際、A-HeFT の後に提起された倫理的・社会的懸念の多くは、一見難解な医学的問題に対する解決策を提供することを意図していた人々にとって驚きであったことがわかりました。 A-HeFT運営委員会の委員長であり、New England Medicine Journal誌の論文の主執筆者であるアン・テイラー博士は、「アシュケナージ・ユダヤ人女性の乳がん抑制遺伝子の研究については、論争が存在しない」と話しています。 高血圧に関連した腎臓病を持つアフリカ系アメリカ人の研究については、何の論争も存在しない。 ネイティブアメリカンの糖尿病の研究についてもあまり論争はない』。 では、なぜBiDilをめぐって論争が起きたのか？ 彼女は、それがA-HeFTの資金源に関係している可能性が高いと考えました。「そして、業界によるこの資金提供のために、業界が利益のために何らかの形で人種差別を助長することが懸念されました」
利益動機は、ニトロメッドのようにリスクを取る中小企業に対する鉄槌として使われてはなりません
ニトロメッドによると、彼らは市場を開拓し健康を向上できるニッチを見つけたとのことです。 NitroMed の元最高医学責任者 Mike Sabolinski は、「…NitroMed が何をしたかを外から見たとき、米国にはおよそ 500 万人の心不全患者がおり、NitroMed はそのビジネスモデルによって、基本的にこれらの患者のうち 75 万人に対処することに決めた」と述べています。 ニトロメッドのマーケティング担当上級副社長であるMark Pavaoは、「私たちは、米国の機会の100%ではなく、米国の機会の10分の1で販売していることを忘れてはなりません」と述べています。 製薬業界は、他の業界よりも知的財産の保護に依存している。32 ニトロメッドは、この文化の中で行動しながら、無視されがちな人々のために救命薬の組み合わせを開発していた。 個別化医療を適用する最も直接的な方法の一つは、市場から撤退した（または特許切れの）医薬品を「蘇生」させ、副作用の素因を持たない人々や、今回のように有効性がより実証された人々向けに開発することである。 ニトロメッドがライセンスしているような『使用方法』の特許がなければ、この分野への産業界の参入を促すことは難しいでしょう。
人種間の論争は、BiDil の売上低下を招いた多くの問題の 1 つに過ぎません
当初の BiDil の売上予測は非常に楽観的でしたが、前述のように、恩恵を受けると思われるアフリカ系アメリカ人患者の約 3%3 が現在投与されている状況です。 実際、BiDil が市場で足場を築き、医師の注目を集めることができなかったのは、市場が限定的であること、高価格帯であること、人種間の論争、後発医薬品の利用可能性、処方箋からの除外、心不全治療における多剤併用など、いくつかの要因の結果であった可能性があります。 ニトロメッド社の幹部は、BiDilの売上低迷の主な理由としてマーケティングの問題を挙げていますが、高価格帯と処方箋からの除外の組み合わせであることを指摘する人もいます。 BiDilは1錠1.80ドルと高価格で、1日平均3.4錠の処方で、年間平均コストは1400ドルから2800ドルとなっています。 ニトロメッドは、BiDilの価格設定が高いとして批判を浴びている。 その結果、管理医療機関はBiDilを処方箋に含めず、より安価なジェネリック医薬品を患者に払い戻すことを選択したのであろう。 さらに、ごく最近まで、米国では、高齢者向けの重要な処方計画でBiDilが広く利用されていなかった。この状況を、「エビデンスに基づく医療に反し、制度的人種差別の疑いを抱かせるほど異常である」と考える人もいた33。これらの要因はいずれも、薬理ゲノムから得られる健康食品へのアクセスを確保することについて、多くの人が提起している倫理的ジレンマに拍車をかけている。 市場の細分化をどのように補うかについての適切な政策指針は、集団ベースの治療薬やゲノムに基づく治療への平等なアクセスを確保するために対処すべき現在のギャップを表しています。
FDAの規制プロセスは、BiDilによって試されてきました。 FDAは説得力を持ってその行動を正当化したが、規制のギャップは存在する
人種に狭く焦点を当てるのではなく、少数派の健康問題に対する有効な解決策を見つけるという課題を前進させる、建設的な方法が必要なのです。 ゲノム配列決定と一塩基多型スキャン (そして、現在はコピー数変異やその他の大規模な構造変異) が安価になれば、実際に個別化医療が実現し、人種の問題は無意味になるかもしれません。 一方、BiDilの文脈で提起された懸念を軽減するために、規制上のギャップに対処する必要がある。 例えば、医薬品のラベルに記載されている人種や民族のプロファイルに当てはまらないにもかかわらず、その治療が奏効した場合、どのように対処すればよいのだろうか。 ニトロメッドのような企業に、薬物反応の生物学的根拠を明らかにするための追跡調査を要求すべきでしょうか？ グレッグ・ブローシュは、「人種を基準にして医薬品を承認している製薬会社が協力して、これらの医薬品の販売による利益の一定割合を、人種差の生物学的決定要因（もしあれば）を明らかにするための追跡調査に充てることを約束できるかもしれない」と提案している。 生物学的というのは、環境的なものと遺伝的なものを指しています」。 この意味で、ニトロメッドが現在進行中の追跡遺伝子研究に自主的に出資し、BiDil に対する反応の潜在的な遺伝的基盤を調査していることは心強い34 。しかし、自主的な追跡研究は、インセンティブが存在する場合にのみ行われるかもしれない。 UNC Institute for Pharmacogenomics and Individualized Therapy の所長である Howard McLeod 博士は、「もしニトロメッドが BiDil に対する反応の遺伝的基盤を特定すれば、市場が拡大するはずである」と述べている。 そうすれば、より多くの人がこの薬を使えるようになり、ニトロメッド社も元が取れるかもしれない』と述べている。
BiDilは個別化医療の軌道に必要な足がかり
BiDilが、特定の集団に対する濃縮を利用した最後の治療薬になることはないでしょう。 実際、受益の倫理原則に基づき、科学的で証拠に基づくアプローチに従うのであれば、そうであってはなりません。 ブロシュが示唆したように、『集団によって病気の分布が異なるのだから、必然的にこの種のものがもっと出てくることになると思う』。 現在では、他の研究者もいます。 35 DG-031（Veliflapon）の再製剤化の必要性を理由に、DeCODE Genetics社はアフリカ系アメリカ人の「自己申告」による第III相臨床試験を一時中断し、来年には試験を再開する予定である36。 しかしながら、ロイコトリエンA4ヒドロラーゼ（LTA4H）をコードする遺伝子の変異が、自称アフリカ系アメリカ人の心筋梗塞リスクを、欧米系白人のコホートと比較して3倍高めるという知見は38, 39、人種や民族の分類（あるいは地理的祖先）が依然として有用であり、大きな飛躍につながるかもしれないということを確認するものであった。 このことは、FDA医薬品評価研究センターのFrederico Goodsaidが、「今日の個別化医療は、民族による分類を意味するかもしれません。 個別化医療が進み、これらのマーカーが何であるかが分かってくれば、民族性とは徐々に無関係になるはずです。 しかし、私たちは、今あるファーマコゲノミック・バイオマーカーに関する知識から始めなければなりません。 だからこそ、現時点では民族の分類がまだ重要なのです」
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