BLS is more than basic, it’s fundamental to good care

By Erin Brennan, MD, MPH
EMS MEd Editor, Maia Dorsett, MD, PhD, FAEMS
最近Twitterで、同僚のEMS Physician、Joshua Stilleyが次のようにツイートしています。

彼の表現は、私たちの辞書に重要な変化をもたらしています。 私たちが物事を記述する方法は、価値を割り当てます。そして、基本的なことは、それが簡単にできることを意味し、”高度な” よりもはるかに魅力的でないように聞こえるのです。 しかし、BLS ケアが良い結果を得るための基本であるだけでなく、「高度」ケアのいくつかの側面が、患者に本当に違いをもたらす「基本」から注意をそらし、遠ざけてしまうことを示す多くの証拠が存在します。

OPALS

このトピックに関する文献の 800 ポンドのゴリラは Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS) Study で、EMS 医師や専門家は必読の書と言えます。 OPALS研究は、カナダのオンタリオ州で上級救命処置が導入される前と後の患者の転帰を調査したビフォーアフター研究です。 OPALS の研究者たちは、心停止、重大な外傷、および呼吸困難という 3 つの状態に焦点を当てました。 12ヶ月間の急速除細動 (基本的な生命維持) 段階に1319人、高度な生命維持段階には4247人の連続した患者が登録されました。 主要評価項目である退院までの生存率は、急速除細動期から高度救命処置期に移行しても有意な改善はみられなかった（5.0%から5.1%、P = 0.83）。 ROSC の割合 (12.9% から 18.0%, P < 0.001) と入院までの生存率 (10.9% から 14.6%, P < 0.001) に改善が見られましたが、神経学的によい結果 (cerebral performance category 1) の生存者数 (78.3% 対 66.8%, P = 0.83) には増加が見られません でした。

病院外での心停止における上級救命処置の有効性を示す証拠がないにもかかわらず、OPALS試験の第1相試験では、EMS応答間隔、バイスタンダーCPR、警察や消防によるCPR、早期除細動など生存連鎖の他の構成要素の重要性が強調された。 BLSによる除細動を最適化した後、オンタリオ州のコミュニティでは、OHCAの生存率が、以前発表された2.5%から全体で3.5%に上昇したのである。 OPALS試験の長所は、さまざまな地域社会の環境下で多数の患者が登録されたことである。

OPALS試験の結果は、Sanghaviらが2009年から2011年にかけて行った、OHCAを経験したメディケア受益者のサンプルの観察的コホート研究の結果と一致しています。 著者らは、退院までの生存率はBLSによる治療を受けた患者の方が高い（13.1%対9.2%）ことを発見した。 90日生存率 (8.0% vs 5.4%) と入院患者の神経機能 (21.8% vs 44.8%) も、BLS群の方が高いことがわかりました。 確かに考慮すべき交絡因子はありますが、その後の研究で、心停止時のエピネフリン、抗不整脈薬、気管内挿管などの「中核的な」ALS特有の介入は、OHCAを起こした成人患者の神経学的無傷の生存に対して全く、あるいはほとんど効果がないことが分かっています。

重大な外傷

心停止における BLS 治療のデータは説得力がありますが、重大な外傷においても同じでしょうか。 OPALS研究では、最近負った外傷(8時間以内)で、損傷の重症度が12以上の患者において、ALSケア(気管内挿管、輸液投与)が退院までの生存率を改善するかどうかを調べました。 しかし、BLSとALSの間に退院までの生存率に実質的な差はなかった（BLS 81.8% vs. ALS 81.1%）。

この理由は、ALSの介入が現場で行われる間に病院への搬送が遅れたり、気管内挿管の合併症が起きたりするためかもしれません。 OPALS外傷研究の発表前に行われたLiebermanらによるメタ分析でも、同じ結論が出ています-大転倒患者に対する現場でのALS介入には利点がない。 Rappoldらによる最近の研究では、都市環境での貫通性外傷で、ALS、BLS、警察で搬送された患者の生存率を評価しています。 その結果は、以前のデータと一致している。 彼らは、全体の調整後ORで、ALS治療を受けた場合に死亡する確率が2.51倍増加することを確認した。

さらに、外傷患者における容認性低血圧の影響に関する知識が進むにつれて、BLS治療が最適であることを支持する知見がますます意味を持つようになりました。

呼吸困難

重傷の外傷患者や院外心停止患者における BLS 治療の重要性を支持する証拠がありますが、BLS と ALS の違いは呼吸困難にも当てはまるのでしょうか? OPALSは、BLS生命維持システムにALSの介入を加えることを評価し、病院に入院した患者の死亡率が全体的に1.9%ageポイント減少することを発見しました。

しかし、救急部における死亡は変わりませんでした。 興味深いことに、この研究のALSフェーズでさえ、ALS隊員は通報の56%にしか対応できず、ALSの介入はそのときでさえほとんど行われませんでした（気管内挿管1.4%、静脈内投薬15%）。 症状緩和のための薬物投与が大幅に増加し（15.7%から59.4%）、搬送中の患者改善に関する救急隊員の評価も増加した（24.5%から45.8%）。

2013年のウィリアムズらによるメタ分析では、1000人強の患者を対象とした5つの研究のデータがプールされています。 彼らは、CPAP グループにおいて、挿管回数 (オッズ比 0.31) および死亡数 (オッズ比 0.41) の有意な減少を発見しました。

Beyond OPALS

当然のことながら、OPALS はすべての病院前の診断について調査したわけではありません。

心筋梗塞

12誘導心電図の実行、解釈、事前通知、正しい目的地への搬送の能力は、ドアからバルーンまでの時間を短縮し、梗塞サイズを小さくして病的状態と死亡率を減少させることが可能です。 これらの患者にとって有益なのは、重要な心電図所見を病院に伝えることができることであると思われる。

敗血症

キング郡に基づく研究では、重症敗血症の患者における静脈カテーテル留置と静脈輸液蘇生の効果を評価し、両方の患者のサブセットで病院死亡率の減少を発見しました。 著者らは、MIと同様に、患者にとっての利点は、病院前の輸液蘇生に加えて、これらの患者の早期病院通知と積極的な早期救急管理に関連しているかもしれないと仮定している。

墜落した救急患者

心停止からの最良の結果は、最初に起こるのを防いだものである。

この研究はまだ発表されていませんが、とても興味深いものです。 この都市部のEMSシステムでは、重症患者の治療目標が達成されるまで現場に留まることが奨励されました。

このプロトコルでは、まずBVMとOPA/NPAで気道を管理し、輸液と不整脈の管理後に高度な気道を確保するBLSケアの重要性を強調しています。 BLSによる気道確保の後、IV/IOの挿入、不整脈の認識と管理、必要に応じて血管拡張薬の投与を行うALS治療が必要となる。 このクリティカル・ケア・バンドルの導入により、ピッツバーグ救急では、救急隊員との接触後の心停止率が12.1％から5.8％に減少した（p = 0.0251）。

Take home points on ALS vs. BLS care

救急医療の標準は、世界中の多くの地域で、時間とともにALSレベルの医療へと発展してきました。

いくつかの大規模な研究の結果、BLS治療が最適化された場合のALS治療の利点が疑問視されています。

ある患者は輸液蘇生や不整脈管理などの高度な治療が有効ですが、他の患者は手術室での最終的な治療への迅速な搬送を必要とします。 個々の患者にとってどのレベルの治療が最適かという問題はまだ解決されていませんが、すべての患者に対する病院前の治療段階が、転帰にとって決定的に重要であることは明らかです。

著者について

ブレナン博士は、デトロイトのDMCシナイ-グレイス病院の救急医およびメディカルディレクターを務めています。

デトロイトのウェイン州立大学では、EMSフェローシップの教員を務めています

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