Coding of Sepsis, Severe Sepsis, and Septic Shock – ICD-10 Guidelines

敗血症は命に関わる合併症で、感染と戦うために免疫システムが血流に放出した化学物質によって代わりに体全体に炎症が起こるときに、発症します。 敗血症と重症敗血症のコーディングは複雑で、医師はこれらの状態を報告するために医療コーディングサービスを利用するのがよいでしょう。 経験豊富なコーダーは、ICD-10 ガイドラインと臨床ドキュメントを慎重にレビューし、敗血症、重症敗血症、敗血症性ショックの正しいコードを割り当てます。

ICD-9には、説明に「敗血症」の単語が含まれるコードがありましたが、ICD-10には敗血症用のコードがありません。 血液中を循環する細菌の証拠がある場合、医師は用語「菌血症」を使用する必要があります。 ICD-10 は組み合わせコーディングであるため、急性臓器不全を伴わない敗血症には 1 つのコード、 すなわち基礎となる全身性感染症のコード（A40.0～A41.9）のみが必要である。 しかし、重症敗血症の完全かつ正確なコーディングには、少なくとも2つのコードの組み合わせが必要である。最初のコードは、基礎となる生物（Sepsis, A40.0～A41.9） または敗血症の原因（処置後感染、外傷、熱傷）を特定し、次に敗血症状態の進行度合いを示すコード、すなわち敗血症ショックを伴う重症敗血症または伴わない敗血症が続く。

敗血症

• 基礎となる感染または原因菌がさらに特定されない場合、コード A41.9, Sepsis unspecified organism が割り当てられるべきである
• 敗血症の診断には、例えば A41.51 (Sepsis due to Escherichia coli) のような、基礎となる全身性の感染に適したコードを割り当てなければならない。
• サブカテゴリーR65.2「重症敗血症」のコードは、重症敗血症または関連する急性臓器不全が文書化されていない限り、割り当ててはならない。

ICD-10ガイドラインでは、コーダーは以下の場合にプロバイダに問い合わせるべきだと述べている：

• 血液培養が陰性または決定的でない場合、これは敗血症の存在を除外しないためである。
• 急性臓器障害が敗血症に関連しているのか、それとも他の医学的状態に関連しているのか、文書が明確でない場合

患者が敗血症および関連する急性臓器障害または多臓器障害（MOD）を有すると報告された場合、重症敗血症をコーディングする指示に従わなければならない。

重症敗血症

R65.2, Severe sepsiswithout septic shock

重症敗血症は、市中感染と医療関連感染の両方の結果である。 肺炎が重症敗血症の全症例の約半分を占め、次いで腹腔内および尿路感染症であると報告されている。

重症敗血症をコード化するには、最低2つのコードが必要である。 まず、A41.51（大腸菌による敗血症）のような基礎となる感染症に適切なコードを選択しなければならず、これにコードR65.2（重症敗血症）が続くべきである。

• 原因菌が記録されていない場合、コードA41.9（特定不能の感染症、Sepssis）がその感染に割り当てられるべきである。
• 重度の敗血症が引き起こしている臓器機能障害に対して、N17.0 Acute kidney failure with tubular necrosisなどの追加コードを割り当てるべきである。
• 患者が敗血症と急性臓器機能障害を持っているが、医療記録の文書から急性臓器機能障害が敗血症以外の病状と関連していると考えられる場合、サブカテゴリR65のコードを使用しなければならない。2, Severe sepsisは割り当てられるべきではない。
• 急性臓器機能不全が敗血症に関連しているか他の医学的状態に関連しているか、記録が明確でない場合、医療提供者は質問されるべきである。

敗血症ショック

R65.SECSECSEC

R65.21, Severe sepsis with septic shock

一般的に重症敗血症に伴う循環不全を指すため、敗血症性ショックは急性臓器機能不全の一種を示す。

敗血症性ショックのコードは主要診断として割り当てることはできない。 敗血症性ショックについては、基礎となる感染症のコードを最初に配列し、次にコードR65.21「敗血症性ショックを伴う重症敗血症」またはコードT81.12「処置後敗血症性ショック」を配列すべきである。

Sequencing of Severe Sepsis

• 重症敗血症が入院時に存在し、主診断の定義を満たす場合、基礎となる全身性感染が主診断として割り当てられ、表形式リストの配列規則に従い、サブカテゴリーR65.2からの適切なコードがその後に続けられるべきである。
• 重症敗血症が入院時には存在しなかったが、診療中に発症した場合、基礎となる全身性感染症およびサブカテゴリR65.2（重症敗血症）の適切なコードは、二次診断として割り当てられなければならない。

敗血症と局所感染を伴う重症敗血症

• 患者が敗血症または重症敗血症と肺炎や蜂巣炎のような局所感染の両方で入院した場合、基礎となる全身感染のコードが最初に割り当てられ、局所感染のコードは二次診断として報告されなければならない。
• 重症敗血症が存在する場合、サブカテゴリ R65.2 のコードも二次診断として割り当てられるべきである。
• 入院の理由が肺炎などの局所感染で、入院後まで敗血症／重症敗血症が発症しない場合、局所感染が最初に報告され、その後に適切な敗血症／重症敗血症のコードが続く。

処置後の感染による敗血症

• 因果関係の文書化。 感染と処置の関係についての医療提供者の文書により、コードの割り当てが決定されるべきである。 このような場合、処置後の感染症コードが最初にコード化されるべきである、としている。 T80.2「輸液、輸血、および治療用注射後の感染」、T81.4「処置後の感染」、T88.0「予防接種後の感染」、またはO86.0「産科手術創の感染」のように、処置後の感染症コードを最初にコードすべきである。 この後に、特定の感染症のコードを記載する。 患者が重症敗血症を発症している場合、サブカテゴリーR65.2の適切なコードが、あらゆる急性臓器障害の追加コードとともに割り当てられるべきである。
• 処置後感染および処置後敗血症性ショック：患者が処置後感染を発症し、重症敗血症になった場合は、T81.4、処置後感染、またはO86.0、閉経術創感染などの誘発合併症のコードを最初に割り当てられるべきである。 その後に、R65.20「敗血症性ショックを伴わない重症敗血症」のコードと全身性感染症のコードが続くべきである。

非感染性の過程（状態）に伴う敗血症および重症敗血症

• 医師が熱傷や重傷などの非感染性の状態に伴う敗血症または重症敗血症を記録し、この状態が主要診断の定義に合致する場合、非感染性の状態のコードを最初に割り当て、次にその結果として生じる感染のコードを割り当てなければならない。 重症敗血症が存在する場合、サブカテゴリーR65.2のコードも、関連する臓器機能不全のコードと一緒に割り当てるべきである。
• 関連する非感染性の状態と感染の両方が主診断の定義を満たす場合、どちらかを主診断として割り当てることができる。
• 非感染性の状態が重症敗血症をもたらす感染を引き起こす場合、サブカテゴリーR65.2、重症敗血症から適切なコードを割り当てる。1, Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) of non-infectious origin, when a non-infectious condition leads to an infection resulting in severe sepsis.

ICD-10コードは、敗血症性ショックを呈する場合の重症敗血症の治療の臨床的意義と複雑さをより正確に報告する機会を提供するものです。 適切なコードを割り当てるために、信頼できる医療コーディング会社のコーディングチームは、敗血症の診断をサポートする徴候や症状および/または臨床指標について医療提供者の文書を慎重に調査し、明確さの欠如について医療提供者に問い合わせをします。 また、ICD-10ガイドラインに従って、請求のコードを作成します。