Gorham病は非遺伝性の進行性骨溶解疾患で、通常、骨とそれに続くリンパ管奇形が侵されます。 ゴーハム病は単巣性または多巣性であるが、多巣性の病変はまれである。 最も一般的な病変部位は、下顎骨（15%）、肩甲骨（10%）、肋骨（12%）、上腕骨（8%）、骨盤（10%）、大腿骨（11%）で、頭蓋骨はあまり多くありません。 臨床症状は、骨病変の部位や全身症状の有無によって異なります。
表1 頭蓋骨に病変を有するゴーハム病の発表された症例報告
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Pathogenesis
Gorham病はまだあまりわかっておらず、多くの可能性を持った原因が文献的に報告されています。 RadhakrishnanとRocksonはGorham病がリンパ管形成の障害による疾患であることを示唆したが、Avivらは播種性リンパ管腫症と独立して発症する可能性を示唆し、したがって稀な疾患の病因として2種類を表現している。
GorhamとStoutはもともと「破骨細胞症」は必要ないとしていたが、Foultらは血管腫症に続いて破骨細胞が発生することを指摘し、Spiethらは破骨細胞活性とGorham病の関係を明らかにした。 このことは、Möllerらの研究により、患者の中に吸収機能の亢進した多核破骨細胞が多数存在することが報告されており、さらに裏付けがなされている。
ゴーハム病の病的増殖血管の内皮細胞における血液とリンパ管のマーカーの存在を明らかにするために、Hagendornと共同研究者は標本を染色し、汎内皮マーカーCD 31 (platelet endothelial cell adhesion molecule), lymphatic vessel endothelial hyaluronan receptor-1 (LYVE-1) および VEGF receptor (VEGFR)-3 など特定のマーカーを検出した。 内皮細胞の90%以上がCD-31を発現し、LYVE-1にも陽性染色が見られたことから、ゴーハムリンパ管腫症に伴う増殖血管は、主にリンパ管内皮からなることが示唆された。
診断
臨床診断
報告されたゴーハム病の臨床症状は非常に多様で、主に浸潤部位と範囲に依存したものだった。 患肢の疼痛や腫脹、軟部組織の萎縮、脱力などの局所症状や病的骨折に限定されることがある。
ゴーハム病の神経症状は実に様々です。 頭蓋病変では、進行性の頭痛、片頭痛、吐き気、嘔吐、中耳炎、慢性脳脊髄液漏出による二次性の髄膜炎の再発がみられる。 さらに、側頭骨病変を有する患者の中には、耳介の膨満感、耳鳴り、難聴または聴覚障害を有する者がいる。
放射線診断
頭蓋骨の X 線撮影では、最初に放射線透過性の病巣を示し、その後、頭蓋骨の一部の進行性の溶解と消失に広がる場合があります。 骨溶解は、隣接する骨に広がり、関節を横断することもあります。 Kotechaらは、Gorham病患者の骨の評価において、定量的コンピュータ断層撮影を使用することの利点を強調した 。
CTスキャンに加えて、薄切脂肪抑制MRIのT1強調造影画像は、病変の血管成分に典型的な網状パターンを視覚化するのに役立ちます。
Tc-99シンチグラフィーは、病気の初期の活動期には放射性薬剤の取り込みが増加し、その後、病気の後期または治療に反応して、骨領域の減少に対応する取り込み減少の領域を示すことがあるので、病気の活動性の経過を追跡するのに最適である。 Torgと共同研究者は、Gorham病の進行を、4つの連続した段階を区別することができるX線検査基準によって分類した：
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斑状の骨粗鬆症に似た放射線透過性病巣が存在する初期段階。
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骨量の進行性損失とともに骨の変形の増加によって定義される第2段階
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隣接する軟組織または関節への内皮侵入によって皮質層が破壊される第3段階
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最後に、患部の骨の末端のいくつかの収縮によって特徴付けられる段階である。
鑑別診断とワークアップ
診断は、疑わしい臨床および放射線データと、他の遺伝性、外傷性、代謝、腫瘍、内分泌、感染および炎症性の骨溶解の原因の除外と連携した明確な病理組織の特徴の組み合わせによって行われます … 続きを読む
頭蓋骨の他の溶骨性疾患（多発性骨髄腫、溶骨性転移、若年性パジェット病、好酸球性肉芽腫、褐色腫瘍など）も同様の画像所見を示すことがありますが、CT、MRI、Tc-99所見と長い無症状臨床経過が、ゴラム病との鑑別を容易にしています。 病初期の血管やリンパ管の増殖、病末期の線維性組織への変化などを確認するためには、患部骨の生検を十分に行う必要があり、ゴーハム病の明確な診断に不可欠である。
この目的のために、Heffezと同僚は、ゴーハム病を他の骨破壊の病気から区別する特定の基準を提案したケースレポートを発表しました。
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Positive biopsy with the presence of angiomatous tissue
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Absence of cellular atypia
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Minimal or no osteoblastic response or dystrophic calcifications
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Evidence of local bone progressive osseous resorption
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Non-expansile, non-ulcerative lesions
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Absence of visceral involvement
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Osteolytic radiographic pattern
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Negative hereditary, metabolic, neoplastic, immunologic, or infectious etiology.
The differential diagnosis should further include, but is not limited to: Paget’s disease, metastases, angiosarcoma, essential osteolysis and progressive parietal bone thinning. The latter is an age-related benign process not associated with metabolic or endocrine abnormalities and is usually seen on imaging as an incidental finding . Gorham病とは対照的に、頭頂部外側の進行性の菲薄化は両頭蓋菲薄化の主な特徴で、小児の頭蓋骨に発生するが、これは成人でも報告されている … 小児の鑑別診断には、若年性線維肉腫、若年性線維腫症、および幼児の頭皮に好発するまれな線維芽細胞性腫瘍である Hajdu-Cheney-syndrome の軟骨様線維腫を含める必要があります。
管理
現在の治療は実験的に過ぎず、その予測困難さのために病気の進行を阻止する優れた効果を証明する単一の治療がないのです。 治療しなくても、破壊された骨の自然治癒や再生が報告されていますが、一般的には複数回の治療が必要です。 特に、脊髄や肺などの重要な臓器が侵された場合、胸水や気胸を起こすことがあります。 しかし、重要な構造物の病変が進行すると致命的となる場合があり、全体の死亡率は約13.3％です。
外科的管理
外科的介入は、選択すべき方法として提案されており、病変の切除と、さまざまな構造物を使用した再移植の可能性が含まれます。 しかし、病気の進行期には、自家材料や同種材料を固定するための骨量の不足などの技術的な問題や、全身的な病変の程度によって、外科的処置が制限されることがあります。 本症例で使用したプレファブリケーションインプラントは、従来のメッシュや骨セメントを使用した場合と比較して、頭蓋骨の輪郭を正確に再現でき、患者さんの満足度も高く、美容的な効果も期待できます。 術前に頭蓋骨移植の形状を決定するのに時間がかかるかもしれないが、病的な骨を切除した後、あらかじめ形成された頭蓋骨インプラントを欠損部に正確に適用し、頭蓋切除と再建を同時に行うことで術中の時間を大幅に短縮することが可能であろう。 セメントの調合や移植片の成型が不要なため、術中の時間を最小限に抑えることができます。 本症例で使用したインプラントは、Poly Methyl Methacrylate（PMMA）で形成されており、自家骨フラップと比較して骨吸収のリスクが少なく、天然の頭蓋骨と同様の十分な耐衝撃性があることが知られている。
このテクニックの限界は、3D再構成による密度勾配CTスキャンを使用し、患者固有のインプラントを設計する場合、このような詳細な術前計画に高いコストがかかることでしょう。
ゴーハム病患者の手術を計画する場合、外科的管理および戦略に影響を与える可能性があるため、特定の予防措置を考慮する必要があります。 上顎骨または下顎骨に病変がある患者は、気管内挿管が困難な場合があり、特に小児年齢層では難しいため、麻酔の導入は慎重に行う必要がある。 また、麻酔導入時やポジショニング時には脊椎の保護が重要である。 さらに、術後の換気障害も報告されており、抜管は慎重に計画する必要があり、気胸は術後も起こりうる生命を脅かす合併症であるため、長期の集中治療管理を必要とすることが強調された。
ウッドワードら、クーレンカンプら、パレーらは、隣接疾患の進行が再建の失敗につながったと報告しているので、人工関節を用いた再建術は潜在的な障害にもかかわらず有効であるようだ。 その他の治療法としては、薬物管理があり、抗骨破壊作用と抗血管新生作用のあるビスフォスフォネートを使用することが試みられている。 Lehmannらは、17年間ビスフォスフォネートを使用して治療に成功したGorham病の症例を報告している。 Hammerらは、ビスフォスフォネート単剤療法（30mg静注／3ヶ月）で、2年間の追跡期間中に障害をコントロールしたと報告している。 また、Avelarらは、カルシウム（500mg）、ビタミンD（400UI）に加え、ビスフォスフォネート点滴静注（4mg）を毎月1年間行い、骨量の維持と痛みの症状改善を確認し、保存的治療が成功したと報告している。
インターフェロンも血管新生作用から有用と考えられ、Dupondらが750万～1500万IUを3回/週、5年間投与して成功したと報告されている。 しかし，インターフェロンα-2bとビスフォスフォネートによる治療後，診断から4カ月で死亡した患者を報告したDeveciらの結果とは異なっている。 Girnらは、頭蓋底と頚椎に病変を有する2歳の女児に対し、放射線治療とパミドロネート療法を行ったが、このレジメンは病変を阻止できず、その後安定化をもたらす手術も失敗に終わったと報告している。 一方、Heydらは、ゾレドロン酸静注療法を加えた放射線治療により、総線量30〜45Gyの範囲で77〜80％の症例で病状の進行を阻止できることを示した。 同様の結果は、他の著者による症例報告（Bruch-Gerharzら、Johnstunら、Browneら、Dunbarら）でも示されており、いずれも中等量（40～45Gy、1分割1.8Gy～2Gy）の放射線療法が有効であると結論づけている。 放射線誘発性二次新生物と重度の遅発性毒性のリスクが高いため、放射線療法は特に若年成人および小児において慎重に使用することが推奨されます。