Contact lens wearer presents with eye pain and decreased vision

Issue: January 25, 2018

50歳の女性が、コンタクトレンズをして寝た後、右目の痛み、かすみ目、羞明で2週間ニューイングランド・アイセンターを訪れました。 彼女は最初、外部の検眼士に診てもらい、角膜潰瘍と診断され、1時間ごとのオフロキサシンと1日4回のトブラマイシンおよびデキサメタゾンの点眼を処方されました。 数日後、彼女は外部の眼科医を受診し、治療を1時間ごとのモキシフロキサシンと2時間ごとのトリメトプリム／ポリミキシンBに変更し、さらに1日4回のトブラマイシンとデキサメタゾンの点眼を行いました。 当初は症状の改善を認めたが、その後、痛みの悪化と視力の低下が認められ、NEECに紹介された。

評価

NEECでの評価では、右眼の痛みと視力の低下を訴えた。 眼科的および全身的な検討では、他は陰性であった。 眼歴は，1日15時間装着するウィークリーコンタクトレンズの使用で注目された。 コンタクトレンズの習慣は良好で，通常，夜間にレンズを外し，過酸化物ベースの夜用コンタクトレンズ溶液で洗浄していた。 彼女は水道水が目に入るのを避け、レンズの洗浄に水道水を使用することはなかった。

検査

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未矯正の視力は右目で20/400、ピンホールで20/200に改善しました。 左目の矯正視力は20/25（ベースライン）であった。 瞳孔は丸く，対称的で，反応性があり，求心性瞳孔欠損はなかった． 眼圧は右眼16mmHg，左眼15mmHgであった。

右眼の結膜はびまん性に充血していた。 角膜中央部には2.5mm×2.5mmの隆起した白斑があり，その上に上皮欠損，周囲に羽毛状の浸潤，下に深層間質のひだがあった（図1）。 虹彩の透過光に欠損はなかった。 前眼部にはhypopyonはなく、静かであった。 拡張眼底検査を含む他の完全な眼科検査は正常であった。

あなたの診断は何ですか

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角膜間質浸潤

コンタクトレンズ装用者の上皮欠損を伴う角膜間質浸潤の鑑別診断には、感染性の病因（真菌、細菌、アカントアメーバまたはヘルペス角膜炎）、および角膜間質浸潤が含まれます。 また、炎症反応（低酸素による無菌性浸潤、レンズ溶液への反応、ブドウ球菌性縁辺潰瘍）、無菌性角膜の菲薄化または溶解（通常は全身性自己免疫疾患に続発）、残留異物または錆環、神経栄養潰瘍、局所麻酔薬の乱用も含まれる。

一晩中コンタクトレンズを装着している場合、感染性の病因は鑑別上最も重要なものです。 細菌は感染性角膜炎の最も一般的な原因であり、ブドウ球菌、連鎖球菌およびモラクセラ菌が最も一般的な種として挙げられる。 Moraxellaは、免疫不全の患者や眼表面障害の既往のある患者に角膜炎を引き起こす傾向がある。 コンタクトレンズ装用者では、Pseudomonasを考慮することが重要である。 アカントアメーバによる原虫感染も、コンタクトレンズ装用者（特に衛生習慣の悪い人）において認識すべき感染性角膜炎の重要な原因の1つです。 真菌性角膜炎は、植物性物質による角膜外傷後に起こる最も一般的な角膜炎の原因であり、「羽毛状」の境界線を持つ浸潤を呈する。

治療と管理

角膜培養は真菌、細菌、アカントアメーバに対して行われました。 培養結果を待つ間、患者はin vivo共焦点顕微鏡検査（IVCM）を受け、広範囲な糸状菌、中程度の炎症、および神経密度の減少を発見しました（図2）。 この結果から真菌性角膜炎と診断し，ボリコナゾール200 mgを毎日経口投与し，ボリコナゾール1％外用薬を1時間おきに24時間体制で投与開始した。 細菌性上気道炎の予防としてMoxifloxacinを1日4回継続投与した。 ステロイドを含む薬剤はすべて中止し、感染症が完全に治るまでコンタクトレンズを使用しないよう患者に助言した。

患者は1日おきに綿密に観察され、壊死組織を除去し薬剤浸透を高めるために定期的にデブリードメントを受けた。 早期に、患者は、真菌の菌糸をよりよくカバーするために、局所的なボリコナゾールからナタマイシン5%に変更されました。 その後2週間で、浸潤とプラーク状沈着のサイズと密度が著しく減少した。 角膜培養では，最終的にビリダンス型連鎖球菌とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌が検出されたが，共焦点検査の結果，真菌感染が示唆されたことと，抗真菌療法により患者が改善していたことから，これらは夾雑物であると判断された． 治療開始4週間後，再度IVCMを行ったところ，真菌の菌糸数は減少していたが，間質深部には炎症性細胞が持続していた（図3）。 治療は継続された。 5週目に、IVCMは真菌要素の完全な根絶を示し、治療はゆっくりと漸減した（図4）。

真菌性角膜炎は、角膜に侵入することができる病的真菌のいずれかによって引き起こされる角膜の感染症である。 これは、米国における角膜感染症の5%から10%を占める。 これらの真菌には、Candida属、Aspergillus属、Fusarium属、Cladosporium属、CurvulariaおよびRhizopusが含まれるが、これらに限定されない。 真菌の種類は、地理的な場所によって異なる。 フザリウムやアスペルギルスなどの糸状菌は、温暖な気候でより一般的です。 この種の感染症は、眼球の外傷が主な危険因子となります。 米国北部のような冷涼な気候では、カンジダがより一般的ですが、慢性疾患や免疫力が低下している人に発症する傾向があります。

真菌性角膜炎の患者は、視力低下、痛み、羞明、発赤、涙、異物感、分泌物を呈する場合があります。 真菌性角膜炎の危険因子には、外傷、眼表面疾患、コンタクトレンズの使用、ステロイド外用剤の使用が含まれます。

糸状菌性角膜炎は、細隙灯検査において、酵母種による角膜炎とは異なる外観を有しています。 糸状菌角膜炎の浸潤は、白っぽい灰色で羽毛状の縁を持つように見える。 感染の進行に伴い，サテライト病変，結膜充血，膿性分泌物，さらにhypopyonを生じることがある。 上皮の欠損がなくても、間質の深部浸潤を認めることがある。

広域抗生物質に反応しない角膜潰瘍や、衛星病変がある場合は、真菌性角膜炎を疑う必要があります。

サブロー寒天培地での真菌培養は、真菌性角膜炎の診断のためのゴールドスタンダードであるが、培養には3週間かかることもある。 さらに、特異性は高いものの、感度は50%から60%の範囲にある。 また、Gomori、periodic acid-Schiff、Acridine orange、Calcofluor white、KOHなどの特殊染色による塗抹標本は、より迅速に診断が可能であり、真菌培養と同等の感度・特異性を有している。 非侵襲的なリアルタイム診断のもう一つの選択肢はIVCMである。 IVCMでは、菌の直接観察だけでなく、その結果生じる炎症反応や角膜間質細胞の反応を観察することができる。 IVCMは、89.2%の感度と92.7%の特異度で真菌フィラメントを識別できることが研究で示されているが、この割合は結果を解釈する臨床医の技量と経験に大きく依存するものである。

真菌性潰瘍の管理は、局所抗真菌薬、場合によっては全身抗真菌薬との併用、外科的治療で構成されています。 眼科治療に使用できる薬剤は、角膜深部への浸透能力に限界がある。 特別に配合された抗真菌点眼薬が広く使用されているが，真菌性角膜炎の局所治療薬としてFDAから承認され市販されているのはnatamycin 5％のみである。 未分化真菌性角膜炎に対する各種抗真菌剤外用の相対的効果については、様々な研究がなされているが、ナタマイシンは特にフザリウム種に対して有効であるようである。 その他の特殊配合抗真菌薬は，静脈内投与された抗真菌薬を希釈したものである。 アムホテリシンBは酵母菌に有効であることが示されており、局所投与または鼻腔内注射で使用することができる。 ボリコナゾールは局所投与（静脈内投与量の1％希釈）、経口投与、または脳内投与（50 μg/0.1 mL）で使用することができる。 ボリコナゾール点滴静注は，他の治療法に反応しない真菌性角膜炎に良好な活性を示している。

真菌性角膜炎患者の臨床経過は、しばしば長期にわたります。 すべての角膜感染症は、臨床検査で顕著な改善が見られるまで頻繁に経過観察する必要があり、診察の間隔は臨床経過によって導かれる。 完全な治癒には数週間から数ヶ月かかることがある。 瘢痕化を防ぐためにステロイドを使用する場合は、感染期間中、眼圧を注意深くモニターする必要があります。 上皮化生が必ずしも潰瘍の治癒を意味するものではないことに留意する必要がある。 実際，再上皮化は殺菌剤の浸透を妨げる可能性があり，定期的なデブリードマンは壊死組織を除去し，生物負荷を減少させ，薬剤の浸透を促進するため，有益であると考えられる。

より保存的な治療が失敗した場合、結膜炎の進行を防ぐために結膜炎のフラップを作成することがあります。 フラップに反応しない場合は、角膜移植が必要かもしれません。 穿孔の場合、パッチグラフトや角膜移植が行われる。

真菌性角膜炎の後遺症は、壊滅的なものになる可能性があります。

真菌性角膜炎の後遺症は、壊滅的なものになる可能性があり、患者の26%から63%に重度の視力低下が起こります。 その他の結果は、軽度から重度の角膜瘢痕、角膜穿孔、前眼部障害、緑内障および眼内炎に及びます。

Follow-up

数週間の抗真菌療法後、真菌性潰瘍は消失し、視軸に前方間質の瘢痕を残し、最高矯正視力20/50となりました(図5)。 患者は抗真菌薬を1週間に1滴ずつゆっくりと漸減し、薬の漸減に伴って再発がないことを確認するために毎週来院した。 興味深いことに，IVCMで真菌成分が明確に認められ，抗真菌療法に良好な反応を示したにもかかわらず，この患者の真菌培養は陰性であった。

まとめ

真菌性角膜炎は、早期認識と治療が良い結果を得るために重要であるため、角膜浸潤を呈する患者において重要な考慮事項である。 培養は真菌性角膜炎の診断のゴールドスタンダードであり続けるが、増殖が遅く、入手が困難な場合もある。 IVCMは非侵襲的かつリアルタイムに診断できる利点があり、経験豊富な臨床医の手にかかれば、高い感度と特異性を持つ。 真菌性潰瘍の治療は、外用抗真菌薬、場合によっては全身抗真菌薬との併用、外科的治療からなり、ナタマイシン5％はフザリウム属に最も有効な外用抗真菌薬である。

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• 詳細について：
• Sarah Adelson, MD, and Michael B. Raizman, MD, can be contacted at New England Eye Center, Tufts University School of Medicine.は、タフツ大学医学部の眼科専門医の連絡先です。 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
• Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.