Sangeetha Murugapandian, MD and Bijin Thajudeen, MD, Department of Medicine, アリゾナ大学医学部
2017年10月
TIPS FOR TREATING HYPONATREMIA IN OLDER ADULTS
- 低ナトリウム血症の管理の最初のステップは、原因を解明し、可能ならばその原因を逆転させることである。
- 等張食塩水および利尿薬は、高齢者では慎重に使用しなければならない；体液過剰を避けるために、入院患者を注意深くモニターする必要がある。 重度の症状を伴う急性低ナトリウム血症は、低ナトリウム血症が軽度であっても通常急速に発症しており、より迅速な補正が必要である。 重度の症状を伴わない長期の低ナトリウム血症は、浸透圧脱髄症候群を避けるために、よりゆっくりと、24時間で6mEq/Lを超えないように補正しなければならない。
高齢者の低ナトリウム血症の診断評価については、エルダーケア-高齢者の低ナトリウム血症の別冊でレビューしています。 診断についてです。
一般的な治療の原則を表1に示し、以下のアルゴリズムで治療の重要なステップを概説している。 高齢者の低ナトリウム血症の治療における特別な問題に関する詳細情報については、以下を参照のこと。
表1に記載されているように、治療の重要な部分は、低ナトリウム血症を引き起こしている基礎疾患を逆転させることである。 多くの場合、この状態は、サイアザイド系利尿薬、抗精神病薬、抗うつ薬など、高齢者が服用し、リスクが高まっている薬物によって引き起こされる。
また、以下に述べる治療法の中には、高齢者にとって困難な食習慣や水分摂取の変更を伴うものがあることに注意してください。
また、以下に述べる治療法の中には、高齢者には困難な食習慣や水分摂取の変更を伴うものがあるが、管理栄養士への紹介はこのような治療法にも役立つであろう。 低ナトリウム血症の治療に関する一般原則
- 低ナトリウム血症は、特定し治療する必要がある根本的な病態を意味する。
- 低ナトリウム血症がゆっくりと発症し、慢性的に存在している場合、高齢の患者はほとんど、あるいは全く症状を示さないことが多い。 血清ナトリウム値の補正は、浸透圧脱髄のリスクのため、24時間あたり6mEQ/L以上増加させてはならない。 慢性低ナトリウム血症および/または栄養不良の高齢者は、この合併症のリスクが高い。
- 急性症状のある低ナトリウム血症の患者は、ナトリウム値に関係なく病院で治療されるべきである。 治療には高張食塩水の注入が必要であり、慎重なモニタリングが求められる。
- 低ナトリウム血症を治療するための等張食塩水の注入および利尿剤の使用は、高齢者では体積過多と体積減少の両方の傾向があるため、慎重に行わなければならない。
尿浸透圧を伴う低張性低ナトリウム血症の治療 <100 mOsm/kg
尿浸透圧低下を伴う低張性低ナトリウム血症は古典的には心因性多飲症やビールポット狂の患者に見られる。 しかし、食事の準備が難しく、徐々に食事の種類を減らし、ナトリウムが不十分な単純な「お茶とトースト」の食事になるまで、高齢者にも起こります。
無料の水分制限は、これらすべての低浸透圧状態に対する治療の柱ですが、若い人よりも低い浸透圧レベルで渇き中枢が活性化する高齢者にとっては難しいかもしれません。
リセットオスモスタットは、抗利尿ホルモンの調節が通常よりも低い浸透圧閾値で行われる肺疾患を有する高齢者に見られる別の状態です。 このような患者は、正常な血清ナトリウム濃度が低く、上昇させることができない。
尿浸透圧>100mOsm/kg と尿ナトリウム<30mEq/L
検査で低液圧であれば、低Na血症の原因は一般的に消化器液喪失、膵炎、第三間隔、無感覚喪失であるとされています。
患者が検査で高膨張性である場合、低ナトリウム血症はおそらく肝硬変または心不全もしくは腎不全による有効動脈血量の減少が原因であると考えられる。 このような場合、低ナトリウム血症を改善するために利尿薬が使用されるが、高齢者では体積減少を引き起こすリスクがあるため、臨床反応に基づき利尿薬の投与量を慎重に管理する必要がある。
尿中ナトリウム>30mEq/L
患者が血液量減少症である場合、低ナトリウム血症は利尿薬が原因の場合がほとんどなので、慎重な投薬レビューが重要である。 脳性塩類消耗症、鉱質コルチコイド欠乏症、浸透圧利尿は、血液量減少性低ナトリウム血症を引き起こす可能性がある他の条件である。 Treatment involves discontinuing offending drugs, administering isotonic saline, and treating any underlying causes.
If the patient is hypervolemic, hyponatremia is caused by acute or chronic renal insufficiency. Treatment involves fluid and water restriction as well as diuretics, plus improving renal function if possible.
If the patient is euvolemic, likely causes include the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD), hypothyroidism, and glucocorticoid insufficiency. Drugs and other conditions commonly associated with SIAD are listed in Table 2.
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Table 2. Common Causes of SIAD
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Drugs (examples)
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Malignancy
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Central nervous system disorders
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Pulmonary disorders
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Idiopathic
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Treatment includes discontinuation of offending drugs and treating any underlying conditions that might be contributing to hyponatremia. Free water restriction is helpful when the urine osmolality is not very high. Loop diuretics and salt tablets may be helpful if fluid restriction does not increase the serum sodium. バソプレシン受容体拮抗薬のトルバプタンやコニバプタンなどの新しい薬剤は、腎臓でのバソプレシンの作用を阻害し、水分負荷の排泄を助けるので、低ナトリウム血症を改善する。 しかし、高齢者におけるこれらの薬剤の安全性や長期的な効果は十分に確立されていないため、慎重に使用する必要があります。
References and Resources
- Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. .頸部頸部頸部頸部頸部外科治療薬。 加齢腎における急性腎障害、ナトリウム障害、高カルシウム血症：救急医療における診断・治療管理戦略 Clin Geriatr Med, 2013; 29:275-319.
- Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. 低ナトリウム血症：高齢者における特別な考慮事項。 J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
- Berl T. 慢性低ナトリウム血症を有する高齢患者。 Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(3):469-475, 2013.
- Koch CA, Fulup T. Clinical aspects of changes in water and sodium homeostasis in the elderly.高齢者における水とナトリウムの恒常性の変化について。 Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
- Choudhury D, Levi M. Aging and Kidney Disease. にて。 Skorecki K, Chertow GM, et al . Eds. Brenner and Rector’s The Kidney, 24, 727-751. 2016.
- Murugapandian S, Thajudeen B. Hyponatremia in Older Adults(高齢者の低ナトリウム血症): 診断について。 エルダーケア. 2017.
専門家間のケアは複雑な健康問題を抱える高齢者のアウトカムを改善する
Elder Care編集部: 編集長 バリー・D・ワイス（MD）、副編集長。 Mindy Fain, MD
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専門職間準編集者：Jean, Yudin, CRNP、Universidian, USA
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