AHA Guidelines (2007), ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis (2015), AHA/ACC Focused Update of Patients with Valvular Heart Disease (2017)
米国心臓協会（AHA）の感染性心内炎の予防に関するガイドラインは2007年に更新されて、以前の1997年のバージョンから多くの変更が加えられた。 このガイドラインは、歯科に関連するものとして、米国歯科医師会の科学委員会により承認されました。 さらに、本ガイドラインは米国感染症学会からも支持されています。
更新された AHA ガイドラインの主な変更点は次のとおりです：
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たとえ予防治療が 100% 有効だとしても、歯科治療における抗生物質の予防によって予防できるのは、極めて少数の感染性心内膜炎 (IE) のケースのみかもしれません。
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歯科治療におけるIEの予防は、IEによる有害転帰のリスクが最も高い心臓の基礎疾患を持つ患者のみに推奨されるべきである。
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これらの基礎的な心疾患を持つ患者には、歯肉組織または歯の周囲領域の操作または口腔粘膜の穿孔を伴うすべての歯科処置に予防が推奨される。
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感染性心内膜炎を獲得する生涯リスクの増加のみに基づく予防は推奨されない。
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心内膜炎を予防するためだけの抗生物質の投与は、泌尿器または消化管の処置を受ける患者には推奨されません。
AHAが推奨する抗生物質予防レジメンは、感染性心内膜炎による有害転帰のリスクが最も高い、心臓に基礎疾患を持つ患者に対してのみ適用されるものである。
高リスク心疾患
抗生物質による予防は、以下の高リスク心疾患に対して適応される。
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人工心臓弁（経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）を含む）
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弁修復に用いられる人工材料、すなわち、人工心臓弁（TAVR）
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人工心臓弁（経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR））を含む。 annuloplastyリングおよびコード
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構造的に異常な弁による弁逆流を伴う心臓移植
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先天性心疾患（CHD）（以下に示す状態を除き、その他の形態のCHDでは抗生物質の予防はもはや推奨されない）。 (1) あらゆるタイプのチアノーゼ型先天性心疾患 (2) 外科的または経皮的に設置した人工材料で修復した先天性心疾患で、シャントまたは弁逆流が残存している場合は処置後6カ月まで、または生涯。 (3) 補綴パッチまたは補綴装置（内皮化を阻害するもの）の部位またはその隣接部位に欠陥が残存する修復されたCHD
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心臓弁膜症を有する心臓移植患者
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Treatment of superficial caries
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Routine anesthetic injections through noninfected tissue
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Taking dental radiographs
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Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances
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Adjustment of orthodontic appliances
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Placement of orthodontic brackets
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Shedding of deciduous teeth
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Bleeding from trauma to the lips or oral mucosa
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標準の一般予防薬。 アモキシシリン2g PO
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経口薬を服用できない場合。 アンピシリン2gのIV/IMまたはセファゾリン/セフトリアキソン1gのIMまたはIV
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ペニシリンにアレルギーがある。 クリンダマイシン600mg PO
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ペニシリンにアレルギーがある。 セファレキシン2g POまたは同等の用量の他の第一世代または第二世代の経口セファロスポリン（蕁麻疹、血管浮腫、アナフィラキシーなどの即時型過敏性ペニシリンアレルギーの既往がある患者ではセファロスポリンを使用しない）
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ペニシリンに対するアレルギー性。 アジスロマイシンまたはクラリスロマイシン：500mg PO
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ペニシリンに対するアレルギーがあり、経口薬を服用できない。 クリンダマイシン600mg点滴静注
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ペニシリンにアレルギーがあり、経口薬を服用できない。 セファゾリンまたはセフトリアキソン（蕁麻疹、血管浮腫、アナフィラキシーなどの即時型過敏性ペニシリンアレルギーの既往がある患者にはセファロスポリンを使用しないでください）。 1g IV/IM
AAOSガイドライン
米国整形外科学会（AAOS）と米国歯科医師会（ADA）が共同で作成した臨床実践ガイドラインが、2013年4月に発表されました。 この勧告では、歯科治療を受ける整形外科インプラント患者に予防的抗生物質をルーチンに処方するという長年の慣習を中止することを、開業医が検討するよう提案している。 推奨のグレードは限定的と記載されており、説得力のないエビデンスを示している。 2003年の旧ガイドラインは2009年に更新され、人工関節を装着したすべての患者に歯科治療前の抗生物質予防を推奨し、2年間の期限を設けないこととした。 2009年のガイドラインの立場は，過剰で不当な抗生物質の使用であると批判されていた。 さらに、2014年の専門家会議では、人工関節感染予防のための歯科処置前の予防的抗生物質を推奨しない、エビデンスに基づくガイドラインを策定した。
感染性心内膜炎の詳細については、感染性心内膜炎、小児細菌性心内膜炎、感染性心内膜炎、および感染性心内膜炎の神経学的後遺症をご覧ください。
歯科処置
心臓リスクの高い患者に対しては、歯肉組織または歯の周囲領域の操作や口腔粘膜の穿孔を伴うすべての歯科処置で抗生物質予防を推奨しています。
以下の歯科処置は心内膜炎の予防を必要としません。
Cardiac or Vascular Interventions
In patients undergoing percutaneous implantation of a prosthetic valve, pacemaker, or implantable cardiodefibrillator, perioperative antibiotic prophylaxis is recommended; efficacy of cefazolin 1 g has been demonstrated.
呼吸器、感染皮膚、皮膚構造、または筋骨格組織の処置
気管支鏡検査、喉頭鏡検査、気管内挿管などの呼吸器の処置では抗生物質の予防は推奨されていない。 しかし，呼吸器粘膜の切開や生検を伴う侵襲的な呼吸器系処置（例：扁桃摘出術，アデノイド切除術）には推奨される。 確立した感染症を治療するための侵襲的な気道処置（例：膿瘍の排出、膿胸）には、Streptococcus viridansに対して活性のある抗生物質を投与してください。
感染した皮膚、皮膚構造、または筋骨格組織を伴う外科手術を受ける心臓リスクの高い患者には、ブドウ球菌およびβ溶血性連鎖球菌に対して活性な薬剤（例えば、抗ブドウ球菌ペニシリン、セファロスポリン）を投与すべきである。
呼吸器、皮膚、皮膚構造、または筋骨格系の感染症の原因菌が黄色ブドウ球菌であることが知られているか疑われている場合、抗ブドウ球菌ペニシリンまたはセファロスポリン、またはバンコマイシン（患者がβラクタム抗生物質に耐えられなければ）を投与すること。 バンコマイシンはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の既知または疑いのある株に推奨される。
泌尿器または消化管処置
経膣または帝王切開での出産など泌尿器または消化管処置を受けている患者の心内膜炎予防に抗生物質はもう推奨されていない。
AHAおよびNICE改訂版ガイドライン実施後の感染性心内膜炎の発生状況
2002年、フランスの心内膜炎予防に関する勧告では、抗生物質の予防投与を広く使用することを控え、最も有益性とリスクの比率が高い人に適応を限定しています。 彼らは、有効性の科学的証明がないこと、心内膜炎を引き起こす菌血症は、たまの歯科治療よりも毎日の経口から血液への移行に関係していると指摘した。 2007年のAHAと2009年のESCのガイドラインでは、最もリスクの高い患者に対してのみ予防が行われるようになった。 しかし、英国国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインでは、患者のリスクプロファイルに関係なく、抗生物質による予防を推奨するという大幅な変更がなされた。 その後、Dayerらは、NICEガイドラインの導入に伴い、イギリスにおける感染性心内膜炎の発生率が増加したことを示した。 この研究のデータは因果関係を立証するものではありませんでしたが、抗生物質による予防の処方は大幅に減少し、感染性心内膜炎の発生率は大幅に増加しました。
Thornhillらも、2008年のNICEガイドライン以降、IE症例の増加があったことを報告しました。 その後、ガイドラインは “抗生物質による予防はルーチンに推奨されない “と修正されました。 2015年には、欧州心臓病学会（ESC）の感染性心内膜炎の管理に関するタスクフォースがガイドラインを発表し、引き続き最もリスクの高い患者さんにのみ抗生物質による予防を推奨しています。
感染性心内膜炎のリスク上昇に関連する条件での英国の入院を5年間レビューしたThornhillらの研究では、感染性心内膜炎入院中の再発または死亡のリスクが最も高い患者は、感染性心内膜炎の既往歴を持つ患者だったと報告されています。 また、人工弁や弁膜症の既往がある患者でもリスクは高かった。 中等度のリスクの患者は、先天性弁膜症患者であった。 先天性心疾患を人工物で修復した場合はリスクが低く、心臓血管系の植え込み型電子機器を装着した患者でもリスクが認められました。
2007年に米国、2008年に英国で制定されたガイドラインの変更後、ビリダンス群連鎖球菌感染性心内膜炎（VGS-IE）の発生率を追跡する研究がいくつか行われています。 米国では、Desimoneらは、2007年のAHA心内膜炎予防ガイドラインの発表以来、ミネソタの局所領域におけるVGS-IEの発生率に知覚できるほどの増加はないことを明らかにしました。 1999-2002年，2003-2006年，2007-2010年，2011-2013年の期間における発生率（10万人年当たり）は，それぞれ3.6，2.7，0.7，1.5であり，全体的に有意に減少していた（ポアソン回帰によるP=0.03）． 同様に、VGS-IEと診断された全米の退院者数は2000-2011年に減少傾向にあり、2000-2003年と2004-2007年の年平均数はそれぞれ15,853人と16,157人だったが、2008-2011年には14,231人に減少している（加重最小自乗法を用いた線形回帰からP=0.05）。
抗生物質予防レジメン
歯科、口腔、気道、食道処置の心内膜炎の最も多い原因は、S viridans（α溶血性連鎖球菌）である。 心内膜炎予防のための抗生物質レジメンはS viridansに向けられ、推奨される標準予防レジメンはアモキシシリン経口投与の単回投与である。 アモキシシリン、アンピシリン、ペニシリンVはα溶血性連鎖球菌に対してin vitroで同等の効果があるが、アモキシシリンは消化管吸収に優れ、血清濃度が高く持続するので好ましい。
以下に示すすべての用量は、処置前に30～60分かけて1回投与する：
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