Esophageal Food Bolus Impactionの薬理学的管理

Abstract

背景。 軟性食道ボーラス圧入は、注意深く観察しても持続的な閉塞症状が自然に消失しない場合、熟練した内視鏡による除去が必要な緊急事態である。 これらの患者に対する迅速なケアは，呼吸器系や機械系の合併症を回避するために極めて重要である。 その他の管理方法としては、内視鏡検査へのアクセスが不可能であった場合や患者が拒否した場合に、内視鏡検査を行う前に管理に使用する医療用薬剤が考えられる。 目的 軟性食道インパクションに対して利用可能な薬理学的およびその他の非薬理学的選択肢とその緩和機構を検討すること。 方法 Pubmed、Medline、Ovidを用い、「異物、食道、食道ボーラス、医療」を含むMESHキーワードで検索し、食道軟性ボーラス圧排の管理に使用される薬理学的および非医学的薬剤を調べ、さらに相互参照のマニュアルレビューを実施した。 結果 ブスコパン、グルカゴン、硝酸塩、カルシウム拮抗薬、パパベレタムを含むいくつかの薬剤が確認された。 非医薬品は、水、発泡剤、パパインである。 特定の薬理学的薬剤の使用が他と比較して好ましい、または有効であることを示唆する証拠は見つからなかった。 ブスコパン、グルカゴン、ベンゾジアゼピン、硝酸塩は広範囲に研究されており、特定の患者には注意して使用することができる。 パパインの使用は、ソフトボーラスインパクションの管理では時代遅れです。 はじめに

異物食道インパクションは、上部・下部消化管出血に次いで3番目に多い緊急事態である。 一般人口における年間発生率は13 : 100,000で、男女比は1.7 : 1と優位である。 発生率は年齢とともに増加し、特に70歳以上の患者さんで顕著です。 食道インパクションは2つのタイプに分類されます。 (a) 鈍器や先の尖ったものなど、内腔を閉塞する可能性のあるものによる真の異物混入 (b) 食道内の非固形物による食物混入 。 食道へのインパクションは、軟性・硬性内視鏡を使って食道内のものを押し出したり、摘出したりすることで内視鏡的に管理する。 しかし、イギリスで行われたある調査によると、大多数の医師は食道内視鏡検査で食塊を機械的に除去することはせず、むしろ鎮痙剤（83％）、中でもヒヨスチンブチルブロミド（ブスコパン）とジアゼパムを用いて、閉塞物を自然に排出させるように試みていることがわかった。 上部内視鏡検査のスキルは様々であり、経験の浅い内視鏡医が認識されていない食道遠位部病変を管理する場合、食道インパクションを管理する試みは危険である … 症状が出てから24時間以上経ってからの処置は、内視鏡治療時間が長くなり、嚥下障害を伴う食道潰瘍の症状が強くなることが多い .

2.病因と危険因子

食道インパクションは食道粘膜筋や神経筋、管腔の病態に関連した様々な病因の結果として起こるが（Box 1）、最も多いのは無歯顎高齢者の咀嚼不全による食道の閉塞である . また、単純ヘルペスや好酸球性食道炎など、ある種の異常な異物混入の原因も指摘されている . 食道裂孔ヘルニアも一度報告されており、グルカゴン静注で保存的に管理されている。 食道インパクションの危険因子としては、「精神遅滞、精神障害、アルコール摂取、無歯顎高齢者、二次的増加」などがあげられる。

3. Selected Etiologies

3.1. Eosinophilic Esophagitis (EE)

This condition was first recognized in 1995, in children with atopic conditions such as eczema, asthma, and hay fever, and since then had become increasingly recognized in children and adults, among randomly selected Swedish adults (1000 individuals), where a 1% prevalence was detected . Interestingly, this condition showed male predominance (70%) in relation to their fast eating habits. この疾患は、T helper 2 サブセットを介したIgE感作を伴う疾患で、組織学的に食道の好酸球増多を特徴とし、食道壁のリモデリングを伴う炎症が長期間続くため、食道が脆弱化し弾力性を失う。 成人では、嚥下困難、胸焼け、胸痛、食道への食物侵入がしばしば認められる。 上部内視鏡検査により、線状溝、粘膜輪、白色丘疹、内腔狭窄などの内視鏡所見が得られ、診断に至る。 食道生検では、高倍率視野あたり15個以上の好酸球の浸潤を認めると診断が確定する。 食道異物混入症患者のコホートにおいて、食道異物混入症が存在することを示す報告がいくつかある。 Remediosらの報告によると、43人の好酸球性食道炎患者のうち29人は生検に基づいて診断された。 Straumannらは、251名のスウェーデン人患者コホートにおいて、内視鏡関連穿孔が3名に発生したことを報告しているように、フードボーラスに対する内視鏡管理には注意が必要である。 急性期における食道インパクション時のEE管理は、主に内視鏡的に行われ、内視鏡用アクセサリーを用いてボーラスを優しく操作する。 ボーラスの排出に有効な薬理学的薬剤を使用した報告はない。 非薬物療法として、アレルギーを誘発しやすいとされる食品を除去した基本食による慢性管理が有効であることが分かっている。 薬理学的薬剤としては、局所的に炎症プロセスを抑制するために広く使用されているコルチコステロイド（フルチカゾン）の飲み薬、その他、全身性コルチコステロイド、プロトンポンプ阻害剤、ロイコトリエン受容体拮抗剤モンテルカストなどが使用されています。 EE治療において報告された他の革新的な分子には、インターロイキン5に対するモノクローナル抗体であるmepolizumabがありますが、後者はEEの通常の治療にはまだ限定的です。

臨床的特徴と検査

通常、患者は食事中に突然起こる嚥下障害、異食症、胸痛、分泌物を我慢できない（唾液漏出）ことを訴えます。 飲み込んだものを特定することはできても、それを明確に特定することはできない。 通常、他の家族と共有する食事、特にパーティーや家族の集まりでの肉やステーキに起因することが多い。 興味深いことに、EEに関連した食物ボーラスインパクションは、夏と秋に発生することが指摘されており、これは、その時期に流行するアエロアレルゲンへの曝露に関連した季節変動であることを示唆しています。 身体検査では、救急外来受診時のバイタルサインは、低酸素血症、頻脈、高血圧を示し、特にボーラス閉塞が長引くと、気道障害や過度の咳を伴うことがある。 紅斑、圧痛、クレピタスを伴う限定的な身体所見が認められるが、これは口腔咽頭または食道近位部の穿孔の結果として現れる可能性がある。 唾液の垂れ流しは食道閉塞を示唆する。 診断は通常、臨床的根拠に基づいて行われるが、疑わしい症例では、頚部単像および胸部X線複像により、金属性か軟性かの診断を行う。 バリウムやガストログラフィンを用いた造影検査は、造影剤のコーティングが内視鏡検査の妨げになることと、肺への吸引のリスクが予想されるため、推奨されない。 穿孔の疑いが強くない限り、頸部および胸部のCTスキャンは通常必要ない。 標準的なボーラスに入ったマシュマロ片は、輪状、狭窄、食道ヘルニアなどの非急性期の嚥下障害の原因を調べるために、透視検査とともに使用された。

5. Impacted Food Bolusの管理オプション

上部消化管異物やフードボーラスインパクションの内視鏡的除去は、いくつかの方法、特にRoth netを用いて、有効かつ安全であることが分かっている。 その他、ドミアバスケット、回収鉗子、ポリペクトミースネアなどが使用されている。 先に述べたように、内視鏡検査は困難であるため、ブスコパン、グルカゴン、パパベレタム、ベンゾジアゼピン、カルシウム拮抗剤、硝酸塩などの薬物療法が利用可能な医療オプションである。 非薬理学的薬剤としては、パパイン、水、発泡剤などがあります。 ブスコパン

抗ムスカリン作用と抗コリン作用のある末梢性薬剤で、下部食道括約筋を弛緩させる抗痙攣作用があります。 軟らかい食べ物のボーラスの脱落に効果的な管理で、その使用に関する報告は様々である。 Basavarajらは、ブスコパンを静脈内投与した際の食塊の脱落は、投与前の食物の種類やインパクションの症状緩和期間と相関がないことを示している。 Andersonの他の報告では、ブスコパンを静脈内投与した患者とそうでない患者で、食物ボーラスの自然排出に差はないとしている。 このような矛盾した報告は、反応が様々であるため、本剤のルーチン使用を強く支持するものではない。

5.2 ブスコパンは、その遺伝的な薬理作用により、緑内障や前立腺炎を併発している高齢者では禁忌とされています。 グルカゴン

1955年に初めて精製された膵臓のランゲルハンス島のα細胞から分泌されるこのポリペプチドは、泌尿器と胆道の平滑筋の弛緩を誘導する、心血管系の作用があります。 また、消化器系では、胃・空腸・大腸の運動を抑制する作用がある。 これらの特性から、軟性食道陥没の患者には、単独または他のアジュバントと併用して使用される。 グルカゴンの食道運動効果については、グルカゴンの静注用量を増やすと（0.25および0.5mg）、下部食道括約筋の平均静止圧が有意に低下することが確認された。 0.25mgのグルカゴンを静脈内投与すると、平均下部食道弛緩は有意に減少した。 さらに高用量（0.5 mgと1.0 mg）では、下部食道括約筋の機能パラメータはいずれもそれ以上低下しなかった。 また、近位側収縮の振幅、近位側および遠位側食道収縮にも顕著な影響は認められなかった。 食道の他の部位については、グルカゴン静注により、食道中部および遠位部の収縮の振幅に有意な減少が認められ、食道ストリップの減少も透視により確認された。

用法・用量：0.25mgまたは0.50mgを静脈内投与し、食道の平滑筋に作用するまでに30～60秒の潜伏期間があり、作用時間は投与量により4～15分とされています。 禁忌は、グルカゴンに対する過敏症、褐色細胞腫またはインスリノーマの既往歴などです。 副作用は、吐き気、嘔吐、漠然とした腹痛、下痢、皮膚の発疹、口の渇きなどです。 パパベレタム

これは、アヘンアルカロイドの塩酸塩の混合物を含む調剤である。 1993年以降、パパベレタムは塩酸モルヒネ、塩酸パパベリン、塩酸コデインの混合物として英国薬局方（BP）に定義されている。 パパベレタムを食道インパクションの管理に使用し、（0.3mg/Kg体重）の用量で、15人の患者のうち13人で12時間以内に食物ボーラスが外れることが報告された単一の報告があり、これは食道の平滑筋の緊張が増加し、パパベレタムがイベントに関連する強い不安を落ち着かせるためと考えられています。

5.4. ベンゾジアゼピン

食物ボーラスインパクションに伴う筋痙攣は、無作為化試験で、体重と年齢に応じて、ジアゼパム2.5～10mgを静注し、ジアゼパム静注に反応しない場合はグルカゴンを同時投与して補足して管理しました.

5.5. カルシウム チャネル ブロッカー (CCB)

虚血性心疾患および全身性高血圧の治療に使用されるこれらの化学化合物は、細胞内カルシウムを減少させ、平滑筋、特に食道の平滑筋を調節することによってその効果を発揮するものである。 ニフェジピンが正常食道におけるマノメトリックな特徴、特に平均基圧、振幅、下部食道括約筋（LES）圧に及ぼす影響を調べるために行われたいくつかの研究では、これらのパラメータの減少が示された。 Elsonの報告では、ニフェジピン10mgの舌下投与で食道圧排に成功した。 ニフェジピンをさまざまな運動障害の治療に用いたところ、びまん性食道痙攣、アカラシア、ナットクラッカー食道の患者において、LESの圧力と振幅が有意に減少したことが報告されている ……ニフェジピンは食道内圧を低下させる作用がある。 ベラパミルもまた、経口および静脈内投与の両方でLES圧を減少させることが報告されているCCBである。 しかし、上記のエビデンスは、この薬物群が食道運動症状を緩和することを支持しているが、食道インパクションの急性期管理におけるCCBのルーチン使用を推奨するガイドラインは現在のところ存在しない

5.6. 硝酸塩

硝酸イソソルビドを5mg舌下投与したところ、アカラシア患者においてニフェジピン20mgと比較して、平均基部LES圧の低下と食道放射性核種検査の食事滞留の有意な減少が報告された。 硝酸塩は、急性食塊症の治療に定期的に使用されることはまだありません。 パパイン

この強力なトリプシン様酵素は、消化が可能で、熱帯のメロンの木に由来しています。 家庭用食肉軟化剤として市販されています。 いくつかの報告では、衝撃を受けた食物ボーラスの消化に効果がある、または効果がないと主張しています。 IVグルカゴンと共に使用すると、フードボーラスインパクションの消化、特に肉質の消化を促進する。 大さじ2杯の2.5％懸濁液を240mLの水に溶かして投与し、20mLを一口として服用させる。 一方、GoldnerとDanleyによる実験的研究では、Adolph’s Meat Tenderizer（AMT）溶液は、動物モデルの食道でテストしたところ、食肉ボーラスを消化したりサイズを小さくしたりする能力はなく、むしろ既存の食道炎を悪化させる可能性があることが示された … 致命的な有害事象は、食道壁自体の重大な経粘膜消化と、その結果としての致命的な縦隔炎を伴う、その使用で発生すると指摘されています。 水

水は通常グルカゴンと共に投与され、咀嚼した食塊を液化させ、重力による排出を促進させる。

5.9. 発泡剤

E-Zガスはグルカゴン静注と組み合わせて使用された。 炭酸水素ナトリウム、クエン酸、シメチコンからなり、1mgのIVグルカゴンと共に30mLの水に溶かしてガス形成を誘発し、ボーラスを下に押し出す。ガス形成法として使われるもう一つの薬剤は酒石酸で、その直後に炭酸水素ナトリウムを使用する。 どちらも食道で二酸化炭素を発生させ、食物ボーラスを胃の中に押し込むのを助けることができる。 興味深いことに、コカ・コーラをガス形成剤として研究し、グルカゴンを使用せずに、フードボーラスインパクションの患者を少人数でテストしたところ、インパクションが解消した患者もいました。

6 臨床結果と予後

食道への異物混入は、24時間の観察期間に自然に外れる可能性もあれば、もっと早い対応を要する患者もいます。 予後管理に有利な患者群を予測できる要因はない。 介入の遅れは、さらなる臨床的苦痛や穿孔などの合併症の発生につながる可能性があります。 食道穿孔

骨や柔らかい食べ物など、先の尖った食べ物が24時間以上食道を塞いだままになると起こります。 まれ（1％未満）ですが、大きな手術が必要です。 食道穿孔は、長時間の食事により一定の圧力がかかり、虚血性壊死を起こすことにより発生する。 急性穿孔は、息切れを伴う胸骨後部の痛み、発熱、皮下クレピタスの可能性として発現する。 胸部X線は、縦隔の拡大、気腹、胸水、気胸などの形で、遊離空気の特徴を示す。 ボーラスを外科的に取り出し、食道の病変部を修復するために、迅速な診断と治療が必要です。 食道陥没の再発

食道陥没の再発は、特に患者が内科的治療を受けたかどうか、内科的・内視鏡的治療が可能な状態であったかどうか、根本的な病因に関連している。

7. 管理計画の提案

食道インパクションの症状を呈する患者に対しては、気道管理が第一であり、次に既知の食道閉塞性疾患の可能性や食道拡張術の既往を明らかにするために病歴と臨床検査に重点を置きます。 中枢神経系や心臓弁膜症、虚血性心疾患などの慢性疾患を併発していないかどうかは、安全な薬剤を選択するために重要である。 グルカゴンに対するアレルギーの有無は、使用時に起こりうる反応を回避するために重要である。 バイタルサインと気道障害の徴候のモニタリングは、患者の緊急診察の際に絶対に必要である（図1）。 パパベレタムやベンゾジアゼピン系薬剤を知覚障害のある人、高齢者、中枢神経系疾患のある人に使用する場合は、上気道を保護する機能が損なわれる可能性があるため注意が必要である。

8.結論

衝撃的なフードボーラスに対して利用できる治療の種類が多様であるため、無作為化臨床試験に基づく、特定の薬剤の他の薬剤に対する優越性はまだ証明されていません。

謝辞

文献の提供にあたり、KFSHRC-J病院のOlga Seng女史のご尽力に感謝いたします。