ほとんどの業界において、サービスやアイテムの支払いは単純明快です。 価格を確認し、支払いを行い、アイテムやサービスを受け取ります。 取引全体は数秒で終わります。 ヘルスケアの払い戻しは、はるかに複雑に入り組んでいます。 医療と他の産業との最大の違いは、サービスが提供された後にプロバイダーに支払われることです。 医療費の払い戻しは、多くの場合、複数のステップを必要とし、そのそれぞれがいつ失敗するかわからないため、医療機関への支払いがさらに遅れ、患者が理解できない請求書を受け取ることになる可能性があり、そのため支払いが行われないまま1ヶ月が経過してしまいます。
医療提供者の支払い方法
一部の提供者 (主に独立した医師) は、単に保険を受け付けないことにして、医療費償還の複雑な迷路を完全に回避しています。 その代わり、患者に直接請求し、請求書の提出や拒否への対応といった管理負担を回避しています。 しかし、多くの医療機関は、このようなことをする余裕がありません。 複数の保険診療パネルに参加することで、医療機関はより多くの潜在的患者を獲得することができ、その多くはAffordable Care Actの下で低コストの医療保障の恩恵を受けています。
保険請求を行う場合、医療機関が医療費の払い戻しを受け、それを維持するために取るべき次の5つのステップを考えてみてください：
ステップ1. 支払いに必要な詳細を文書化する。 医療従事者は電子カルテ（EHR）にログインし、患者の病歴と現在の問題点に関する重要な詳細を記録します。 また、検査に関する情報、診断と治療計画の確立に関する思考過程も記録します。 これらの情報はすべて、患者の医療記録に直接入り、安全に保管され、提供されたサービスの医療上の必要性の基礎となります。
ステップ 2. 医療コードを割り当てる。 医療従事者または認定医療コーダーは、電子カルテ（EHR）で医療コードを割り当てますが、EHRは自動化によってコードを提案することもあります。 これらのコードは、説明的な文書を、支払者が医師や他の医療従事者がどのようなサービスをなぜ行うのかを理解するために使用する簡潔な用語に変換します。 これには、診断を表す国際疾病分類（ICD）-10コードや、手順やサービスを表すCurrent Procedural Terminology（CPT）コードも含まれます。 医療提供者は、これらのコードをソフトウェアに入力し、電子的または紙で請求書を提出することになります。 その後、支払者は医療費の払い戻しを行う前に、これらの請求を審査します。
医師に支払われる金額は、特定の支払者契約および/または料金表によって異なります。 しかし、支払者に関係なく、医療費の払い戻しは基本的に同じように行われます。 各サービスや手順には、その仕事を行うために必要な作業に基づいて、関連する支払いレートがあります。 このレートには、診療費と過誤費用も考慮されます。 このサービス報酬モデルの例では、医師がより多くのサービスを提供すればするほど、より多くの報酬が支払われます。 医師は商業契約のもとで医療報酬のレートを交渉することができますが、メディケアからの地理的に調整された支払いに縛られます。
病院は、各入院の固定額を表す診断関連グループ (DRG) に基づいて支払われます。 病院が患者を治療し、DRG の支払いよりも少ない金額を支出した場合、病院は利益を得ます。
医療費の払い戻しは、医師や病院が提供したサービスの量ではなく質に基づいて支払われる、価値に基づくモデルへとますます移行しています。 医療費支払者は、患者の成果だけでなく、医療提供者のコスト抑制能力に基づいて、質を評価します。 医療提供者は、同業他社や独自のベンチマークデータと比較して、高品質で低コストの医療を提供できれば、より多くの医療報酬を得ることができます。 電子的に請求書を提出する。 医療提供者は、支払者に直接請求書を提出するか、または電子的に提出し、仲介役となるクリアリングハウスを利用して、潜在的なエラーを特定するために請求書を審査することを選択できます。 多くの場合、エラーが発生すると、クリアリングハウスは請求を拒否し、プロバイダーは訂正して支払人に「クリーンクレーム」を提出することができます。 これらのクリアリングハウスはまた、医療費の払い戻しを可能にするために、支払人のソフトウェアと互換性があるように、請求を標準形式に変換します。 支払人の応答を解釈する。 請求がクリアリングハウスを通過した後、支払人は請求を審査し、許容範囲内で全額を裁決するか、請求のすべてまたは一部を拒否します。 支払人は、医療費の払い戻しを拒否した場合、簡単な説明を含む送金通知コードを使用してプロバイダーに通知します。 プロバイダーはこれらのコードを確認し、クレームを訂正して再提出するか、患者に請求するかを決定する必要がある。 例えば、支払人は、1回の診察で一緒に請求されるべきではないサービスを拒否することがあります。 また、医療上の必要性の欠如や、関連する処置の後に特定の時間枠で行われたことを理由に、サービスを拒否することもある。
医療費の払い戻しは、支払者と患者の間で共有される責任であることもよくあります。
医療費の支払いも、支払者と患者の間で責任を共有することがよくあります。多くの患者は最終的に、自己負担額、共同負担額、控除額を支払うことになりますが、これらは医療提供者に直接支払います。 この金額は、患者の保険プランによって異なります。 たとえば、80/20保険では、医療機関は許容額の80%を受け入れ、患者は残りの20%を支払います。
ステップ5. 支払い後の監査に備える。 医療機関は、フロントエンドでエラーを特定し、防止するための措置を講じることができますが、支払者が請求に対して正しく支払ったことを確認するための書類を要求する、支払い後の監査に対処する必要があります。 もし書類が請求されたサービスをサポートしていない場合、プロバイダーは受け取った医療費の払い戻しをしなければならないかもしれません。
これらの各ステップには時間とリソースが必要ですが、この 2 つは今日の医療提供者の環境では最も限られた物資です。 As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
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