このシステマティックレビューでは、CPRの期間と神経学的転帰について報告した、質の異なる7件の研究が見つかった。 一般に，神経学的転帰は短時間でROSCを達成した患者で良好であったが，このレビューでは，CPRが無益となる可能性のある，決定的な最大継続時間は明らかにされていない。 データの解釈、分析、報告された転帰が異質であるため、それ以上蘇生を行っても良好な転帰が得られないであろう時間を決定することは不可能であった。 OHCA と IHCA の間の有意差を判断するのに十分な証拠がなかった。 神経学的転帰の要因として年齢を見た場合、所見にかなりのばらつきがあったが、性別は関係ないという所見は決定的であった。
ほとんどの研究で、より良好な転帰はCPRの持続時間が短いことと関連していることが確認された。 これは，OHCA後の認知機能障害の交絡変数として心肺蘇生時間を調査したMoulaertらによるシステマティックレビューと一部で呼応している。 交絡変数が特定された2件の研究のうち、2件ともROSCまでの時間と認知機能の転帰との関連が示された。 しかし、我々の知見とは対照的に、Moulaertらのレビューでは4つの研究で交絡変数が発見されていない。 Kayeは、アドレナリン投与回数とショック回数を代理指標とすることで、より短い時間での転帰を示したが、方法が不明瞭で質が低いため、注意が必要である。 同様の知見は病院前の環境でも報告されている。例えば、AbeらとGrunauらは、ROSCまでの時間が短いほど良好な神経学的転帰が得られる可能性が高いことを発見している。 病院前と病院でのROSCを経験した人の間には、いくつかの違いがあった。 阿部らと松山らは、転帰が良好な患者を見ると、病院前のROSCを経験した患者の方がCPR時間が短かったことを明らかにした。
Xueらは、OHCAに比べIHCAでは有意に良好な神経学的転帰が得られることを明らかにした。 また、医療スタッフによって目撃された逮捕は、有意に良好な神経学的転帰を示したと報告しています。 これらの知見はいずれも、心停止から心肺蘇生開始までの時間が比較的短かった可能性が高いことと一致する。 Iqbalらは、バイスタンダーCPRも神経学的転帰に有意な影響を与えることを見出した。 心肺蘇生が行われない間に低酸素状態が長く続くと、再灌流障害によって脳障害がさらに悪化する可能性がある。 しかし、Stormらは心肺蘇生中の脳酸素濃度の影響を検討した結果、救急隊到着後の治療開始時の低値はROSCや神経学的転帰の予測因子として優れていないことを明らかにした。 一方、Parniaらは、IHCAにおいて、脳酸素化値は神経学的に良好な生存の有意な予測因子であることを見出した。
一般に、持続時間と神経学的転帰の間に有意な相関があることが分かっているが、長時間のCPR後の完全回復の発生率が高いことも分かっている。 例えば、Goldbergerらは、30分以上CPRを受けた人の73.8%が神経学的に無傷で生存していることを発見した。 症例研究は、しばしば顕著な結果を報告するが、出版バイアスの危険性があるため、このレビューから除外されたものの、その知見は興味深く有用である。 20分以上の長時間の心肺蘇生を行った患者の全発表症例のレビューでは、78％が良好な神経学的転帰で回復している。 Younessがレビューした症例における蘇生時間の中央値は75分で、その範囲は20～330分であった。 これらの症例では、蘇生時間は転帰にほとんど影響を与えなかったようである。
Goldbergerらの研究では、良好な神経学的転帰の割合と蘇生時間の間に有意な関連はないことが判明した。 これは、サンプルサイズが非常に大きく、質の高い研究であり、Resuscitation Council（英国）を含め、広く参照されている。 しかし、CPCスコアの平均値および中央値は、蘇生期間が短かった人ほど高いことがわかった。 データを解釈する際に、CPCスコアの平均値（p=0.0001）を選択するか、転帰が良好な人の割合（p=0.131）を選択するかによって、非常に異なる結論に達する可能性がある。 研究間のデータ収集は類似しているにもかかわらず、データの解釈や結果の提示にはかなりのばらつきがあった。 CPC尺度は離散的であるため、平均CPCスコアよりも転帰が良好または不良となった人の割合に注目する方がより有意義である可能性がある。 Goldbergerらの結果は、回復の見込みが高くCPRの継続時間がほとんど影響しない集団と、回復の見込みが低くCPRの継続時間が長いほど損傷が大きくなる集団という2つの集団に分かれていることと矛盾しない。 この仮説は、平均CPCスコアがCPR時間と相関するが、良い結果の割合は相関しないという、一見矛盾する結果を説明することができます。
この解釈が正しい場合、重要な意味を持ちます。
この解釈が正しければ，重要な意味を持ちます。患者が良い転帰を迎えそうな場合は，CPRの延長が正当化されますが，逮捕が悪い転帰を迎えそうな場合は，CPRの延長により悪化する可能性があります。 したがって、転帰に影響を与える他の逮捕要因をよりよく理解することが重要である。 YounessらのCPR延長に関する研究では，参加者は概して若く，合併症がなく，可逆的な原因による心停止であったが，これらの知見は深く議論されておらず，さらなる研究が必要である。 3つの大規模（n＝30,716，64,339，91,658）かつ質の高い研究では，CPR時間を調査し，良好な神経学的転帰の予測因子として，ショック性のリズムと短い蘇生時間の間に関連性を見出した。 これは、良好な転帰で生存する可能性において、逮捕の原因が重要であることを示す指標となる可能性がある。
このレビューの中で、CPRの施設内持続時間を考慮した論文は1つだけであった。 Goldbergerらは、CPRの平均継続時間が長い病院では全生存率が高いことを発見したが、退院までの良好な神経学的転帰を見ると病院間の差はないことを発見した。 Chaらも同様に、施設でのCPRの継続時間が長いほど生存率が高いことを見出した。 このことは、もしCPRがより長く試みられたら、生存率がより高くなる可能性を示唆しており、このレビューの知見の大部分と矛盾している。 しかし、Chaらは生存者の神経学的転帰との関連でこれらの知見を報告していない。 より長く蘇生を行う病院では、より質の高い蘇生を行い、より積極的な治療を行うことで、生存率を高めることができるかもしれない。
このレビューのすべての研究は、データ収集にUtstein式を採用しています。 これは、OHCAとIHCAの両方で心停止データを報告するための国際的に標準化された形式ですが、その妥当性と信頼性を実証する研究は限られています。 ウツタイン式の報告によると、心停止後の神経学的転帰は CPC または mRS のいずれかを用いて記録する必要がある。 これらの結果は、レビューされたすべての研究で使用されている。 このことが研究結果の妥当性を向上させるという仮定を正当化する根拠はない。 CPCとmRSは、両者の間に大きなばらつきがあること、転帰のレベルを区別する能力が限られていること、機能の特定の側面に焦点が当てられていないことから、妥当性と信頼性に欠けることが研究で明らかにされている …。
検索が実施されて以来、この研究の対象基準に合致するような研究がさらに発表されています。 1つはIHCAに焦点を当てたもので、2つはOHCA、1つはIHCAとOHCAの両方を研究したものでした。 4 件の研究すべてにおいて、CPR の時間が長くなると、神経学的転帰が有意に悪くなることが判明した。この転帰は、3 件の研究では CPC で、4 件の研究では命令に従う能力で測定した。
このレビューでは、さらなる調査を必要とするいくつかの興味深い知見が確認された。 なぜ長時間の蘇生を受けた生存者が完全に神経学的に回復したのか、一方でそうでない者もいるのかは不明であり、CPRの時間、神経学的転帰、それらに影響を与える要因に焦点を当てたさらなる研究が、この答えの助けとなるだろう。
長所と限界
このテーマに関するすべての文献を見つけるために、徹底した系統的検索が行われた。 検索時に潜在的に関連する論文を見落とすリスクは、5つの異なるデータベースを検索し、関連する雑誌と参照リストを手作業で検索することで最小化された。 検索戦略の作成と論文の選定は、この研究の限界である1人の査読者のみが行いましたが、これは分野別の司書が監督し、2人目の査読者が承認しています。
対象および除外基準は、本研究のさらなる制限となる可能性があります。検索は英語の論文に限定されており、言語バイアスが発生する可能性があります。 CPRガイドラインが頻繁に変更され、転帰が改善され続けているため、実践がほぼ一貫していると想定できる比較的狭い時間枠を保つために、検索は2010年以降に発表された研究に限定された。 Wangらは、2010年以降に実施されたCPRでは、その年のガイドラインの大幅な変更により、良好な神経学的転帰が得られる確率が高いことを発見したが、2010年以降に収集したデータのみに基づいている研究は2件のみで、2000年に報告された結果を含むものもあった。 診療の変化に伴うばらつきのリスクは明らかに存在する。 体外式蘇生法や治療的低体温法などの高度救命処置の補助療法は、レビューから除外した。 これらは転帰に重要な影響を与える可能性があるが、知見を分離することが困難なため、より複雑なレビューになるであろう。 このように大量の文献を除外したことは、この集団に所見を外挿する際には注意が必要であることを意味している。
研究のデザインと方法が類似しているため、研究間で同じ評価ツールを使用して比較を行うことができ、客観性を維持し、バイアスを最小限に抑えることができた。 一部のパラメータが他のパラメータよりも全体的な品質に大きな影響を与える可能性があるにもかかわらず、選択した評価ツールのすべてのパラメータは等しく重み付けされています。 評価ツールは、バイアスが生じる可能性のある主な領域を強調したが、欠陥の大小を区別することはなかった。
含まれる研究は、レジストリデータのレトロスペクティブな収集に依存しています。 データ収集の誤り、病院間での記録方法の違い、データの誤解の可能性がある。 この分野の研究で実験的な研究を行うことは、非常に非倫理的である。 他のシステマティックレビューと同様に、多くの論文が重要な発見のみを報告するため、出版バイアスのリスクがある。 関連する研究の数が少ないため、最高品質の研究のみに限定することは不可能であることが判明した。
全体として、この文献レビューは質を維持するための多くのステップを含んでいた。 PRISMAの手順に従い、逸脱を最小限に抑えることで、バイアスを最小化した。 方法の報告は、再現性を高めるために全体的に透明性が確保されていました。 大半の研究で所見が一貫しているため、このレビューの所見に対する信頼性が高まっている。 ほとんどの病院環境におけるIHCAとOHCA、すべての逮捕形態、多種多様な病院と場所が含まれるため、調査結果は調査集団に一般化することが可能である。 このレビューは成人集団のみを対象としているため、所見を小児科に適用することはできない。