Human Papillomavirus Prevalence in Women Who Have and Have Not Undergined Hysterecties

Abstract

ヒトパピローマウイルス（HPV）の有病率を比較検討しました。 ポートランドのKaiser Permanenteの研究に参加した子宮摘出術（WH）を受けた女性（n=573）の年齢層別無作為標本のHPV有病率と、子宮頸部がそのままの女性（n=581）の年齢マッチした有病率である。 オレゴン州 子宮頸管洗浄液について、>40 HPV遺伝子型をMY09/11 L1コンセンサスプライマーポリメラーゼ連鎖反応法で検査したところ、2群の女性間でHPV有病率（WNH16％ vs. WH13.9% ）、発がん性HPV（WNH6.5％ vs. WH4.5% ）に統計的差異は認められませんでした。 WHは子宮頸部のないWNHと比較して、発がん性HPV感染の有病率は同程度であるが、HPVによるがんのリスクは少なく、HPV検査による恩恵は期待できない。

100種類あるヒトパピローマウイルス（HPV）の遺伝子型（以下、型）のうち、>40 型が下部生殖器に感染し、約15型の発がん性HPVが世界中のほぼすべての子宮頸がんの原因となっています 。 HPVは性行為によって感染しますが、多くの場合、感染は一過性で、1年以内に検出されなくなります。

子宮頸がんとは対照的に、膣がんはまれですが、膣HPV感染は明らかにそうではありません。 子宮頸部と膣は接しているため，DNA検査の感度や検体汚染の可能性を考慮すると，HPV感染部位を確定することは困難である。 しかし、我々は以前、子宮摘出術を受けた女性の膣検体でHPVが高率に検出されることを確認した（WH）。 コスタリカのグアナカステ（子宮頸がん発生率が高い地域）からのその報告では、WHの膣検体と子宮摘出を受けていない女性（WNH）の頸部検体における発がん性HPVの年齢別の流行率はほぼ同じであった。 非発癌性HPV、特に45歳以下の女性におけるα3/α15系統の非発癌性型の年齢別有病率は、実はWHの方がWNHより高かった。

私たちは、オレゴン州ポートランドで細胞診検査を受けた女性の自然史研究の一環として、約 24,000 人の女性から HPV DNA 検査用の子宮頸管/膣洗浄液サンプルを採取しました。 約1400人の白人が登録し、この低リスク集団における白人と黒人の発がん性HPVの有病率を比較する機会を得た。 1989年4月1日から1990年11月2日まで、ポートランドのKaiser Permanenteの前払い医療プランで定期的に細胞診を受ける女性23,702人が、HPV感染の自然史に関するコホート研究のために募集された……。 KaiserとNational Institutes of Healthの機関審査委員会のガイドラインに基づき、インフォームドコンセントが得られている。 この女性コホートには、登録前に子宮摘出術を受けた1406人（6％）が含まれていた。Kaiserで子宮摘出術を受けた375人の女性のサブセットでは、大多数（98％）が子宮全摘出術（すなわち、子宮頸部が摘出されていた）を受けている。 このコホートには、ポートランドの人口統計学的に代表的なサンプルが含まれています。 カイザーは、この時期にポートランドに住んでいた女性のおよそ4分の1にサービスを提供しました。

コホート研究期間中、参加者は定期的な骨盤検査を受け、各被験者のエタノール固定パップスメアを1つずつ準備した。 次に、上部生殖器を10mLの滅菌生理食塩水で洗浄した。 この液体を腟内後部に採取し、後述するHPV検査のために処理した。 希望する被験者は、人口統計学的特徴、喫煙習慣、避妊方法、パリティに関する12問の質問票を自記式で記入した。 WHはWNH（73.0％）よりも短いアンケートに回答する傾向があったが（P<.0005 ）、アンケートへの回答はHPV陽性とは関連がなかった（P=.6）。

下血検体は採取から1時間以内に冷蔵保存し、処理のために研究室に輸送された。 1mLのアリコートが採取された。 残りのサンプルは半分に分けられ、細胞をペレット化するために遠心分離された。 1mLアリコートと細胞ペレットは両方とも凍結した。 HPV検査には、入手可能性に応じて、凍結した1mL細胞懸濁液（7％）または細胞ペレット（93％）のいずれかを選択した。 子宮摘出の有無と検体の種類には関係がなく（P=1.0）、検体の種類はHPV DNA陽性と関係がなかった（P=4）。

子宮摘出の有無をマスクした検体について、MY09/11 L1コンセンサスプライマーポリメラーゼ鎖反応（PCR）法によりHPV DNA検査を行い、他の文献に記載されたとおりであった。 PCR産物とHPV型特異的オリゴヌクレオチドプローブのドットブロットハイブリダイゼーションにより、以下のHPV型を検出した：2、6、11、13、16、18、26、31-35、39、40、42-45、51-59、61、62、64、66-74、81-85、82vおよび89。 放射性同位元素標識汎用プローブミックスとのハイブリダイゼーションでHPV DNAが陽性となり，どのタイプ特異的プローブでも陽性とならなかった検体は，HPV陽性だが未特性であると判断された。 これらの未同定陽性を非発癌性HPV感染症としてHPV全体の有病率の計算に含めたが、「未同定」型の存在数を確認する方法がなかったため、型数の評価には含めなかった。

HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型は、この分析における主要な発がん性HPV型とみなされた。 HPV-16、HPV-16は陰性だが他の発癌性HPV型は陽性（HPV-16を含まない発癌性HPV）、全ての発癌性HPV型は陰性だが非発癌性HPV型は陽性、else PCR陰性であった。

全体のHPV有病率、HPV-16を含む発がん性HPV有病率と含まない発がん性HPV有病率、年齢別HPV有病率について、二項正確95％信頼区間（CI）付きの有病率推定値を算出した。 Pearsonのχ2検定およびFisherの正確検定を用いて、2群の女性間のバイナリーアウトカムにおける差異を検定した。 この集団のWHのHPV有病率とGuanacasteのWHのHPV有病率を比較するために、コスタリカのWH集団の年齢層別の分布を用いて年齢標準化HPV有病率を算出した。 ノンパラメトリック分散分析検定を用いて、2つの女性グループの間で最も若い年齢層（<35 歳）における年齢の差を検定した。 また、ピアソンのχ2検定およびフィッシャーの正確検定を用いて、WHの全集団とマッチさせた年齢層別WNHのサンプルにおける細胞診異常の可能性、HPV検査のために選ばれた両群の女性のサブセット、およびHPV陽性となった両群の女性のサブセットを比較検討した。 両側P<.05 を有意とみなした。

結果。 年齢層別無作為標本のWHとWNHの間には、収入、人種、婚姻状況、喫煙状況、生涯出産回数に有意な差はなかった。 WNHは、教育水準が高く（P=.03）、定期検診（対健康問題、避妊、臨床経過観察の依頼）のためにクリニックに通う傾向があり（P<.0005） 、もちろん避妊をしている傾向があったが（P<.0005 ）、教育と避妊は、HPV陽性であるとは関連がなかった。

全体として、WHの13.8％（95％CI、11.1％～16.9％）とWNHの16.0％（95％CI、13.1％～19.2％）がHPV DNA陽性だった（P=.3）(表1)。 発癌性HPVの陽性率は、WHでは4.5％、WNHでは6.5％と有意差はなかった（P=0.1）。 複数型感染の有病率（P=.7）、α3/α15遺伝子型（P=.6）、HPVリスクグループの状態（HPV-16、その他HPV-16陰性だが他の発癌性HPV型は陽性、その他すべての発癌性HPV型陰性だが非発癌性HPV型は陽性、その他PCR陰性）（P=.4）には有意差はなかった。 ベースラインの診察以前に癌であった女性（WNH 2名、WH 16名）、または以前に子宮頸部上皮内新生物2またはそれ以上であった女性（WNH 19名、WH 27名）を除外しても、これらの結果は変わらなかった

コスタリカのWH集団の年齢層分布を用いた年齢標準化により、このWH集団のHPV有病率と発癌性HPV有病率（HPV-66を除く）は、コスタリカのWH集団（それぞれ28.6%と9.7%）で見られた有病率の約半分であることが判明した。 同様に、このWNHの集団における年齢標準化HPV有病率および発がん性HPV有病率（それぞれ14.5％と4.9％）は、コスタリカのWNHの集団で観察された有病率（それぞれ23.7％と9.1％）の約半分でした。

年齢群別のHPV有病率は図1に示されています。 年齢層別のHPV有病率に子宮摘出状況による有意差はなかった。 WH（Ptrend=.03）、WNH（Ptrend=.05）ともに年齢層が上がるにつれてHPV有病率が低くなる弱い傾向が見られた。 最も若い年齢層（<35 years）では、WH（19％）よりもWNH（30％）で有意差なく高い有病率が見られた（P=0.2）。 発がん性HPV感染と非発がん性HPV感染の年齢別有病率を別々に調べるには感染者数が不十分であった

WHで最も多いHPV型（1％）は、61（1.6）、16（1.4）、62（1.4）、53（1.1）、54（1.1）、70（1.1%）である。 WNHで最も多いHPV型は、16（1.6％）、53（1.6％）、51（1.4％）、81（1.2％）、62（1.0％）であった。 HPV-51は、WHよりもWNHでわずかに多かった（P=.06）。

パップスメアを受けたすべてのWH（n=1393、研究に登録したすべてのWHの99.1%）は、マッチした年齢層別ランダム人口サンプルWNHよりも細胞異常（異型扁平上皮以上）がある傾向が非常に低かった（P<.0005 = “0”）。 HPV検査を受けた女性の年齢層別グループに限定すると、WNH581人中11人（1.9％）に細胞学的異常（低悪性度扁平上皮内病変2人、ASC9人）があったが、WH573人にはなかった（P＝0.001）。 最後に、HPV陽性女性に限定して解析すると、WNHはWHよりも細胞学的異常を有する確率がわずかに高かった（5/93対0/79；P=.06）。

考察。 この集団でWHとWNHから採取した洗浄液検体におけるHPVの有病率は同程度であることがわかった。 ポストホックの統計的検出力分析では、WHのHPV有病率がWNHよりも6％低いことを検出する検出力が84％であることが示された。 発癌性HPVの有病率は、子宮頸部が無傷の女性では子宮摘出した女性よりも高いようであったが、その差は統計的有意差には達しなかった。 ポートランドでの本研究における2つのグループのHPVの有病率は、グアナカステでの研究で観察された有病率の約半分であり、これは本研究の女性がグアナカステの女性よりも低リスクの集団であることと一致している。

グアナカステに住む女性の集団における前回の研究のHPV分析とは異なり、45歳以下のWHでは45歳以下のWNHよりも非発がん性のHPV感染率が高かったことは確認されていない。 この研究では，WHは膣上部からダクロンスワブで採取されたが，WNHは子宮頸管口から採取された． 一方，本研究では，両群から子宮頸管洗浄検体を採取し，WHの膣とWNHの膣と外陰部の両方を採取した． したがって、両群の女性の膣上部が採取されたことになる。 WNHでは子宮頸部，WHでは膣上部を採取するのではなく，両群で頚膣洗浄を行うことで，膣の感染率が高いα3/α15型による優先的な感染を制御しているのではないかと推察された．

細胞学的異常はこれらの女性ではまれでしたが、HPV感染の有病率が同じであるにもかかわらず、WHはWNHよりも細胞学的異常を持つ確率が低いことも観察されました。 このことは、我々の以前の観察結果と一致している。 両群の女性は同じ方法で採取され、子宮摘出の有無によるPCRシグナル強度（HPV負荷の定性的尺度）に差がなかったことから（データは示していない）、細胞形態学的変化の発現は主に、HPVによるがんの大部分が発生する子宮頸部変質域の細胞に起因するものであり、その特徴である可能性が高いと思われる。

この研究の強みは、グアナカステ研究における分析に使用したのと同じ研究室で、同じPCRアッセイを使用して同じHPV遺伝子型の検査を行ったことです。 したがって、アッセイ間および研究室間の差異を制御し、WHの2つの研究間のHPV有病率を直接比較することができた。 しかし、いくつかの限界があった。 第一に、Guanacaste研究とは異なり、本研究ではセックスパートナーの数に関するデータ（HPV陽性の主な危険因子）がなかったため、グループ間の性行動の違いを制御することができなかった。 第二に、感染者数が比較的少なかったため、HPV型のカテゴリー（例えば、発癌性対非発癌性、系統的種）に対するHPV有病率の差異を見るための統計的検出力が制限されたことである。

我々は、HPV感染はWHでもWNHと同様に一般的であり、驚くことではないが、それぞれのHPV有病率は、女性がサンプリングされ検査された母集団の反映であると結論付けた。すなわち、女性のHPV有病率は、子宮摘出状況とは無関係に、母集団リスクを反映し、その他の決定要因はスクリーニングの質である。 Women who have undergone a total hysterectomy do not have a cervix and are at low risk of HPV‐induced cancer of the lower genital tract. Vulvar cancer is much less common than cervical cancer, and vaginal cancer is exceedingly rare . HPV testing, like cytological screening, of WH unnecessarily uses resources without benefit and can potentially harm patients by triggering unnecessary follow‐up and anxiety due to a positive test, and, therefore, should not be performed .

Acknowledgments

We thank Julie Buckland, John Schussler, and Jared Hellman of Information Management Services, Inc. (Silver Spring, Maryland), for their assistance in data management and analysis.