PCI、CABG、または内科的治療の選択。 現在の推奨事項

手技・機器・技法の概要

1.） Optimal medical therapy (OMT)

OMTは、冠動脈疾患（CAD）プロセスの罹患率と死亡率を下げる薬物療法（および運動療法）のスペクトルを包含しています。 再灌流療法と比較して、主に血管拡張と心臓の仕事量（圧力×速度積）の減少を可能にすることによって、狭心症の負担を減らすために処方される薬に焦点が当てられることが多いです。

この目的を達成するための従来の治療法としては、硝酸塩、カルシウム拮抗薬、β遮断薬などがあり、さらに新しい薬剤も多数登場しており、従来の治療法と併用することも可能になっています。 しかし、狭心症の治療薬として米国FDAに承認されている唯一の非従来型薬剤はラノラジンで、後期内向きナトリウムチャネルを阻害することにより、細胞内カルシウム濃度を低下させる作用があります。 Nicorandilは、ヨーロッパとアジアで狭心症の治療薬として承認されており、カリウムチャネル開口と硝酸塩効果を媒介する。 Ivabradineは洞結節のペースメーカー電流の特異的阻害剤であり、心拍数の低下により抗狭心症効果を発揮する。

その他のアプローチは、心血管危険因子プロファイルの最適治療と重なり、心血管の健康、特に内皮の健康を向上させるものである。 これらの他のアプローチには、高用量のスタチン療法、アンジオテンシン変換酵素（ACE）またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）のタイプI受容体阻害、さらにアロプリノールが含まれる。 また、アスピリンやクロピドグレルによる抗血小板療法も標準的な治療法となっています。） 血行再建術

2a.） 経皮的冠動脈インターベンション（PCI）

PCIは、カテーテルによるプラークの圧迫と金属製の足場による安定化によって、冠動脈狭窄の流れを制限する側面を除去することを意味します。 標準的なデバイスとしては、サイズやコンプライアンスの異なるバルーンや、特定のポリマーコーティングや薬剤放出能力を持たない、あるいは持つステント（いわゆるベアメタルステントや薬剤溶出ステント）などがある。 また、使用頻度の低いデバイスとして、カッティングバルーンやロータブレーターがある。 デバイスの選択は解剖学的/病変の必要性によります。

2b.) 冠動脈バイパス移植術（CABG）

CABGは、大動脈またはその付属血管、すなわち内乳動脈からの導管血管を用いて、冠動脈狭窄の「バイパス」を実現します。 この手術は、胸骨切開を伴う開心術として、あるいは限定的な前胸部切開と内視鏡やロボット技術を用いた低侵襲直接冠動脈バイパス術（MIDCAB）として行われます。 これらの手術はいずれも、心肺バイパスポンプの使用、不使用を問わず行うことができます。

「ハイブリッド手術」は、MIDCAB手術とPCIの組み合わせ、特に左回旋動脈（LCX）および／または右冠動脈（RCA）病変のPCIと組み合わせたMIDCAP左内乳動脈（LIMA）から左前下行（LAD）冠動脈グラフト化手術を意味するものです。） OMT

CADを有するすべての患者は、上記に詳述したようにOMTを受けることになる。 これには2つの目的がある。 1）動脈硬化性疾患過程の進行を抑え、冠動脈プラークと心機能を「安定化」させ、それによって主要な有害事象の発生を抑える、2）症状とQOLを改善する、である。 もちろん、侵襲的な治療はしたくないと明確に意思表示された患者さんには、この治療法しかありません

2.） 血行再建術

血行再建術は、上記の2つの目標が内科的治療だけでは達成できない場合、すなわち禁忌がなく、予後または症状の適応のために追求されるものである。

他のいかなる状況においても，急性心筋梗塞に合併した急性心不全，特に心原性ショックほど再灌流療法の適応が強いことはなく，その場合，再灌流療法は可能な限り完全であるべきである。

予後を考慮した再灌流の他の明確な適応には、左主幹部狭窄>50%, あらゆる近位LAD狭窄>50%, LV機能が低下した2枝または3枝の疾患、または>50% の狭窄と分流予備量 (FFR) <0.0 を記録した単一の残存特許血管がある場合。80、または虚血を証明する。

特に、非侵襲的検査で虚血の大きな負担（正式には>LV の10%、非公式にはエコーまたは核ストレステストで3セグメント以上）を証明した場合、再灌流を考慮する。

症状コントロールのために、血行再建は狭窄>50% で制限狭心症またはOMTに反応しない狭心症相当に対して適応される。

最善の血行再建戦略の選択は、多くの要素に左右される。 情報に基づいた決断をするために利用できる現在最高のツールのひとつがSYNTAXスコアである。 特に，複雑な冠動脈疾患（CAD）を有する患者では，インターベンショナル・カーディオロジストと心臓血管外科医の意見を取り入れたハートチーム・アプローチで決断する必要がある。 ハートチームは、どのような患者に対しても、どのような再灌流療法が望ましいかを決定することができる。 しかし、多くの場合、両方の治療が可能であり、全体的な臨床症状との関連において、患者とその擁護者が決定することになる。）

PCIは通常、近位LADを含まない1～2枝疾患に対して望ましい選択肢です。

PCIは、近位LADを含む1～2枝疾患、孤立性左主幹部または軸部疾患、および単純病変と完全再灌流の技術的実現性を有する3枝疾患に対してCABGとほぼ同等に到達します。 これらの状況はすべて、<23 のSYNTAX スコアにまとめることができる。

左主幹部（分岐部）遠位病変に対するPCIは可能であるが，特に2枝または3枝病変と<32 のSYNTAXスコアの組み合わせではCABGより劣る傾向がある。） CABG

CABGは、2枝および3枝病変とSYNTAXスコア>32.

CABGは、複数の複雑病変が存在しPCIでは完全血行再建に技術的限界がある場合に、低いSYNTAXスコアでも好ましい選択肢である。

禁忌

1.） OMT

安楽死のための決断を促す以外には、概説したどの内科的治療も継続する禁忌はない。

2.） 血行再建術

能力のある患者または代理人がインフォームドコンセントを拒否するか、取り消し不能のDNR/DNI命令を表明した場合、PCIまたはCABGのいずれかを追求してはならない。 これは、非常に低リスクの臨床像と、心臓の介入にかかわらず生命予後を制限する重度の併存疾患を意味し、この状況下では、処置のリスクはあらゆる意味のある臨床的利益よりも高い。 特に、OMTや近位LAD病変のない1枝疾患、<10% ischemic burdenで症状がない場合、再灌流は勧められない。 同様に、侵襲的な戦略は、例えば外科的バックアップのない極めて複雑なCADに対するPCIなど、利点が認識されているにもかかわらず、極めて高リスクであるかもしれない。

一次PCIでさえ、現場の心臓外科の能力がない病院では行ってはならず、適切な血行動態支援の実施など、近くの施設での緊急CABGへの実績ある迅速移送計画がある。

処置の実施方法の詳細

1)。 PCI

この処置は、カテーテル検査室で訓練を受けた看護師および技術者のチームと連携して、インターベンショナル・カーディオロジストが実施します。

適切な選択と適応と禁忌の確認に続いて、インフォームドコンセントが得られます（患者がST上昇型心筋梗塞（STEMI）であるか心原性ショックである場合を除き、書面での同意、その場合は遅延を避けるために口頭での立会い同意または家族の同意で十分です）

ほとんどの薬剤が、いくつかの重要な指定とともに処置中継続します。 メトホルミンは、特に腎機能障害（追加の水分補給が必要な場合がある）では、手技の前にできるだけ早く中止することである。 一方，抗血小板療法は必須であり，中止することはない。 実際、急性冠症候群の状況下でのPCIでは、二重抗血小板療法を行う必要がある。 ほとんどの場合、アスピリン（325mg）が投与され、臨床状況に応じて、クロピドグレル（300mgを6時間以上前または600mgを2〜3時間以上前）またはプラスグレル、チカグレロルなどの他のチエノピリジン、糖蛋白IIb/IIIa阻害薬が投与されます

ヘパリン注入は手術開始前に中止し、やはり最も一般的には未分画へパリンにより250〜300秒の活性型凝固時間の達成に努めることになるでしょう。 この抗凝固療法は血管アクセス（橈骨動脈または大腿動脈，まれに上腕動脈）が得られた後に開始され，冠動脈へのデバイス挿入前に実施される必要がある。

一連の血管造影画像により病変の重症度と解剖学的構造が決定され、これによりインターベンションの方法が決定されます。 時には、血管間超音波のような手技計画を補助するための追加のモダリティが使用されることもある。 これらの評価により、病変部に直接ステントを留置するか、バルーン血管形成術や回転粥腫切除術の後にステント留置を行うか、どちらかを選択する。

手術後、画像診断で結果を確認し、血管アクセスシースを除くすべての器具を取り外しますが、抗凝固状態を緩和して安全と判断されれば取り外されます。

合併症のリスクが低く、医療施設に近い患者は、翌日の訪問を含む緊密なフォローアップで退院させることができます。 それ以外の患者は、合併症がなければ翌日退院できる専用ユニットで監視されます。

2.） CABG

この手術は、手術スタッフだけでなく、麻酔科医、看護師、技師、灌流師を含む心臓血管外科の専門チームによって行われます。

適応、禁忌、リスク、利益、および代替案を検討した後、チームによってインフォームドコンセントが得られます。 多くの場合、患者は手術の準備のために麻酔科医と面会する。 アスピリンは通常許容されるが、ほとんどの外科医にとってクロピドグレルやGPIIb/IIIa阻害剤は、許容できないほど高い出血リスクをもたらすため許容されない。 同じ理由で、ヘパリンは手術前に中止されます。

他の薬も継続されることがよくあります。 特に、βブロッカー療法は、周術期の心房細動の発生を抑えるためにも継続すべきである。

手術は、まず挿管して全身麻酔をかけ、胸骨正中切開を行う。 次に、内部乳腺動脈を動員するか、橈骨動脈または伏在動脈バイパスグラフトを採取します。 その後、心嚢を開き、心臓を露出させる。 最小内径がmm台の動脈にバイパスを安全に移植するためには、患者を心肺バイパスポンプで体外循環に接続した後に心臓を心筋液に浸して「静止状態」を誘導するか、「オフポンプ」アプローチでデバイス固定を行う必要がある。

これらの準備が整ったら、動員した内乳頭動脈端またはグラフトコンジットの一端を狭窄部遠位の冠動脈に縫い付けます。 橈骨動脈や伏在静脈グラフトの場合、もう一方の端は上行大動脈に生じた開口部に縫い付けます。 後者は大動脈が部分的に閉塞していても、心臓が動いていても行うことができる。 漏れの可能性を監視するため、血流は徐々に確保される。 血管拡張剤（パパベリン）投与後、ドップラープローブを用いてバイパスグラフトの機能的な状態を検査する。

その後、患者は抜管と血行動態の安定化のモニタリングを含む術後ケアのために集中治療室に移されます。 多くの場合、翌日にも患者はステップダウンユニットに移され、心臓リハビリテーションを行いながら4日後に帰宅します。

結果の解釈

1.） OMT

OMTを受けている患者は定期的なフォローアップが必要で、症状の変化があれば医療機関に連絡を取るよう指示する必要がある。 これらの患者に対する定期的なストレステストは推奨されない。 したがって、臨床症状はOMTの成功の解釈となる。

2.) 血行再建術

OMTと同様に、臨床経過が血行再建術の結果を決定づけます。 当然ながら、事前に処置の目標と利益を確立したいものです。処置の結果は、これらの目標を満たすべきです。

結果（治療処置にのみ適用）

1…（続きを読む） OMT

上記で概説したように、すべての患者がOMTを受けることである。 強い適応がない場合、再灌流療法は予後および/または症状の転帰を変えることはない。

一次OMTのアプローチの適切さは、COURAGE試験で強調されましたが、この試験では、再灌流療法が有効でない患者のサブセットを定義するために、冠動脈造影が行われました。 5年間の追跡期間中、不安定狭心症、重大な左主幹部病変、ストレステストの著しい異常、駆出率（EF）<30% およびPCI不適格病変を持たない患者が、OMT単独でもOMT+PCIでも死亡または非致死的MIを持続する頻度は同じ（患者の約20%）で、急性冠症候群で入院する頻度は同じ（約12%）であることがわかった。

これらのデータは、致命的および非致死的心筋梗塞を引き起こす病変がしばしば外向きのリモデリングを示し、そのため症状や従来の評価方法のレーダーが届かないという動脈硬化性疾患プロセスそのものと完全に一致している。 このような理由から、OMTはCAD患者の予後を左右する重要な役割を担っているのです。） 再灌流

利用可能なデータの解釈における重要な要素は、冠動脈の狭窄の機能的意義です。

症状があろうとなかろうと、虚血の負荷が大きいと予後が悪くなり、特に心臓突然死は血行再建により回避されます。 血行再建による死亡率改善効果が現れる虚血負荷の閾値は約10％であり、20％で最も顕著となる。

これらの症状の根底にあるのは通常複雑なCADであるため、これらの患者のほとんどは、上記のようにPCIで管理できるものもあるにせよ、CABGを受けることになります。 このため，安定期CADのデータは，全体として，PCIについてはCABGほど説得力がない。 このことは、主にPCIで管理される急性冠症候群の患者については異なる。

異なる試験のデータは一致していないが、非STセグメントMIまたは不安定狭心症でTIMIリスクスコア>2 の患者は侵襲的アプローチと再灌流から利益を得るというのがコンセンサスである。 この設定において、再灌流はOMTに比べ、死亡、心筋梗塞、再入院を20％相対的に減少させることが可能である。 この効果は退院後まで現れないかもしれない。 ST上昇型心筋梗塞の場合、その効果は少なくとも2倍であり、より即効性がある。 最後に、心原性ショックでは、再灌流療法は死亡率を20％減少させるので、その効果はさらに大きい。

考慮すべき代替および/または追加の処置

Enhanced External Counterpulsation (EECP)

この技術は、拡張期に遠位から近位に向かって順次高圧 (300 mmHg) に膨張する下肢周囲の 3 組のカフを利用し、逆行性の大動脈血流と拡張期冠動脈灌流の増強が可能になっています。 70％の患者で狭心症の負担が軽減され，50％の患者でニトログリセリンの使用が不要になるなど，臨床的有用性が認められる他の多くのメカニズムも議論されている。

Th1/Th2 レベルでの脊髄刺激法

この技術は、心筋虚血時に内在する心臓ニューロンの活動を抑制するため、主に鎮痛作用を発揮します。 難治性狭心症患者の症状やQOLの改善に安全かつ効果的である。

心筋レーザー再灌流療法

この方法は、レーザーで虚血心筋に経穴を作るものです。 これにより、左心室（LV）腔内から酸素を含んだ血液で受動的に心筋を灌流させることができると考えられていた。 しかし、1日以内にすべてのチャネルが閉鎖され、当初の理論に対する客観的な証拠は得られなかった。 交感神経の脱神経や血管新生の誘導など、他のメカニズムも議論されている。 臨床的には，効果があったとしても，しばしば遅れが生じ，この手術の死亡率は3％～5％である（最大12％という報告もある）。 したがって、FDA が承認しているとはいえ、この戦略は細心の注意を払ってのみ追求されるべきです。

合併症とその管理

1.） OMT

医学療法は、潜在的な合併症、すなわち副作用を常に監視する必要があります。 抗血小板療法は出血のリスクを高め、高用量スタチン療法は肝細胞障害やミオパシー、そして最も恐れられている横紋筋融解を引き起こす可能性があります。 ACE阻害剤治療は血管性浮腫を引き起こす可能性があります。 これらは内科的治療による合併症の一例である。 個々の患者さんに対して、副作用のプロファイルと徴候や症状について説明し、心配なことがあれば医師の診察を受けるよう注意を喚起する必要があります。 スタチン治療では、肝酵素パネルなどのフォローアップ検査を定期的に行う必要があります。 これらの合併症の管理は、薬の服用を中止し、別の選択肢を検討することです

2.） 血行再建術

2a.） PCI

剥離/閉鎖不全：多くの場合、バルーン拡張により内膜裂傷または剥離（最大50%）を引き起こしますが、これは軽度であればその後問題なく治癒しますが、大きくなると拡張後数分で閉鎖不全（4～9%）に至るか、ヘパリン抗凝固剤が切れると数時間で閉鎖不全（血栓や血管痙攣により悪化する）することがあります。

硬膜下血腫：これは内側空間内の血液の蓄積で、通常は病変部の遠位と近位にあり、バルーン血管形成術でより一般的です（7%）。 血管造影では解離のように見え、治療もそのように行います。

穿孔。

穿孔：ガイドワイヤーが管腔外を走行したり、冠動脈の壁の完全性を破壊することがあります。 穿孔は、血管外染色のある軽微なもの、または、率直な流出を伴う大きなもの（>1mm） (<1%) があります。 遠位での灌流低下やMIのリスク、心膜腔の充満の増加やタンポナーデのリスクは穿孔の程度に比例して増加する。 直ちに行うべきことは、低圧バルーン膨張で血液の流入と穿孔部位を閉塞し、抗凝固を解除し、心嚢穿刺を行うことである。 その後、カバー付きステントの迅速な留置や、ガイドワイヤー遠位穿孔に対するコイル塞栓術を行うことが可能である。 出血が続いたり、心嚢穿刺を行っても血行動態の悪化が改善しない場合は、緊急手術を行う。 再流通がない原因は、心外膜の血管が広く開存しているにもかかわらず、冠動脈の血流を減少させる微小循環の機能的（血管痙攣）または構造的（動脈硬化の破片または血栓）閉塞である（病変/PCIの複雑さにより0.5%～5%）可能性がある。 直接血管拡張薬（アデノシン、ニトロプルシド、ベラパミル）および糖タンパク質（GP）IIb/IIIa阻害薬を冠動脈内（IC）投与、さらに注入カテーテルを介して投与する治療法が選ばれています。 主にプラークの移動が原因（20％）。 多くの場合、すでに狭窄が存在していた。 虚血の症状や側枝の大きさ、供給された領域によって促されない限り、それ以上の介入は行わない。

ステントが外れること。 この潜在的に重大な合併症はまれな事象（<2% ）になっていますが、それでも今日、緊急CABGの最も一般的な理由です。

手続き前の心筋梗塞：これは現在、手続き後の心臓バイオマーカー（トロポニン）の上昇>5x upper limit of normalがある場合、および>20% rise by abnormal baseline valuesがあり、心筋虚血を示唆または症状との組み合わせとして定義されています。 主に手技的合併症（複雑病変への介入を伴う）によるものである。 治療法は支持的である。 手技周囲の心筋梗塞が胸痛および顕著な虚血性STセグメント変化を伴う場合にのみ、血管造影の再検査が必要である。 心室頻拍はPCIではまれである（0.8%）。 造影剤注入後に最も多く見られる。 直ちに除細動を行う。

脳卒中。

脳卒中：ガイドカテーテルの通過により大動脈弓部の粥腫が破壊されることが最も多い。 カテーテル洗浄によるアテローム血栓性物質と空気の放出によるものは少ない。 カテーテルが脳循環に入ることによって起こることは稀である。 脳卒中は、前血行と後血行の関与が同程度（それぞれ0.2％増）である。

出血。 最も懸念されるのは後腹膜出血(<1%) である。 出血は「原因不明の」低血圧、発汗、徐脈を呈することがある。 出血は、しばしば迷走神経反応と間違われる。 鼠径部、腹部および背部痛は、頻度は低いが注意喚起を促す。 Hbの著明な低下は初期には現れないことがあるため、臨床的に高度な疑いが必要である。 CT画像や時には血管造影が必要です。 治療は、抗凝固療法の中止、輸液、輸血、血管外科の受診、被覆ステント留置の検討などである。 その他の血管アクセスからの出血は、例えば、圧迫されていない橈骨動脈からの出血が前腕コンパートメント症候群を引き起こし、外科的緊急事態とならない限り、通常はそれほど心配することはない。 消化器系および泌尿器系出血では、専門医によるさらなる評価が必要です。 これは主に造影剤誘発性腎症（特に、>200 ccの造影剤が使用され、患者が既存の腎疾患および糖尿病を持っている場合）、アテローム塞栓症（しばしば、好酸球増加、足指青、網状皮斑、腹痛、脳イベントなど他の兆候を伴う）または低血圧に起因しています。 治療は、根本的な病因に向けられ、主に水分補給が必要となります。） CABG

術前MI：これは心臓バイオマーカー>10x upper limit of normal (ULN) or the presence of new Q-wave (4%-5%) の術後上昇により定義され、手術時の心筋損傷またはその後早期のグラフト不全を反映する。 予後不良のリスクは定義に記載された閾値で出現するが、その影響は心筋損傷の程度が大きいほど深く、非常に広範囲なMI（Q波MIまたはCK-MB >10x ULN）で数倍高くなる。 治療は標準的な支持療法と冠動脈造影を紹介し、適応があればさらに介入することです。 これは一般的にグラフトまたは吻合の準備の技術的な問題によって引き起こされる血栓性閉塞によるものである（術後急性期で3％～6％）。 通常、早期の再手術を避けるためにPCIによる血管造影を行うが、特に術後すぐの高圧バルーン拡張術や吻合部へのステント留置は穿孔のリスクが高く、ステント留置による出血の合併症も高い。 したがって、可能な限り、低圧バルーン血管形成術のみを行い、血流を回復させ、遠位保護装置を装着する。

低出力障害。 心筋梗塞や虚血性心疾患、不整脈、機械的合併症（心嚢液貯留/タンポナーデを含む）、前負荷の減少または後負荷の増加（発生率はLVEFにより異なり5%～25%）に起因します。 管理は、根本的な原因に向けられる。 多くの場合、水分補給および/または一過性の強心薬によるサポートで十分である。 高血圧を伴うニトロプルシド、大動脈内バルーンポンプまたは左室補助循環装置の挿入が、血管造影とともに必要になるかもしれません。 低用量のノルエピネフリンで容易に治療可能であり、反応がなければバソプレシンで治療する。

不整脈。 最も一般的な不整脈は非持続性心室頻拍（VT）です（17％～97％）。 通常は良性である。 2番目に多い不整脈は心房細動（15％〜40％）である。 これは通常、既往のない患者では自己限定的である。そうでなければ、βブロッカー療法、ソタロール、アミオダロンが使用されうる。 持続性VTまたはVF（1〜3％）は周術期の心筋梗塞（多形性）または心筋梗塞の既往、心不全、低EF（単形性）に伴って起こる。 治療は支持的で、徐脈性不整脈(<1%-4%) と同様に根本的な原因を探ることが目的です。

出血。 これは最も一般的な非心臓合併症で（CABG患者の約10％～90％が輸血を受ける）、特に高齢者、女性、BMIの低い患者、手術前の貧血、手術直前の抗血小板剤の使用で観察される。 輸血によって予後が改善するヘモグロビン値は不明であるが、Hb<6 g/dLで輸血することが推奨される。 <7 g/dLが妥当であり、8 g/dLを提唱する者もいる。

神経学的合併症：新鮮な白血球減少血液製剤が望ましい。 CABG後の有害な脳イベントは、I型イベント（局所損傷、昏睡、昏睡）とII型イベント（認知低下、記憶障害、発作）に均等に分けられ、年齢とともに急増している（> 75歳で5%、それ以外は1～2%）

感染症である。 最も懸念されるのは縦隔炎（約1%）で、通常は術後数日から数週間の潜伏期間を経て臨床的に明らかになる。 主な菌種は連鎖球菌とブドウ球菌である。 複雑な手術や肥満、COPD、糖尿病などの併存疾患、抗血小板剤を併用する手術ではリスクが高まります。 蜂巣炎はより一般的（4%）で、典型的な方法で発症します。抗生物質による治療が主な治療法です。 これは多くの病因があり、クレアチニンが> 2mg/dLに増加し、術前値の最低2倍になることで診断される。 リスクは、ベースラインの腎機能レベル（eGFR正常で0.2%、eGFR30～59で2%、eGFR<30 で11%）および冠動脈撮影と手術が近接しているほど高くなります。 標準的な治療手段としては、必要に応じて血液透析を行う。

エビデンスは？

Fihn、SD、Gardin、JM、Abrams、J. “2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons” （2012年度版ACCF/AHA/APT/STC/STC ガイドライン、米国心臓病学会/米国心臓病学会診療ガイドライン作業部会の報告。 サーキュレーション.126巻. 2012 Dec 18. pp.e354-471. (最適な薬物療法を含むCAD患者の管理に関する最新のガイドラインのレビューとガイダンス)

Hillis, LD, Smith, PK, Anderson, JL. このような状況下で、「医療費抑制のためのガイドライン」を作成することは、医療費の抑制につながります。 米国胸部外科学会、心臓血管麻酔医学会、胸部外科医学会の協力により作成された」。 J Am Coll Cardiol.58巻。 2011年 pp.e123-210. (CADの外科的血行再建術に関する参考文献）

Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC. 「2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention（経皮的冠動脈インターベンションに関する2011年ACCF/AHA/SCAIガイドライン）。 A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions”（米国心臓病学会財団/米国心臓病学会実践ガイドライン作業部会および心血管造影と介入に関する学会の報告書）。 J Am Coll Cardiol.58巻。 2011年 e44-122頁。 (CADに対するカテーテルを用いたインターベンションの現状考察)

Wijns, W, Kolh, P, Danchin, N. “Guidelines on myocardial revascularization”（心筋再灌流に関するガイドライン）. Eur Heart J. vol.31. 2010年、2501-55頁。 (冠動脈血行再建術の臨床的なメリットについて優れた仲間です）

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