Study design
韓国の病院を訪れた外国人患者が認識する医療における文化の違いを測定するツールを開発しました。 研究は2つのフェーズに分けられた。 (
第一段階では、外国人患者によって認識される医療の文化的差異に関する様々な領域の定義、ツールを構成する項目の作成、内容の妥当性の評価、対面インタビューによる関係者のフィードバック、「Core Outcome Measures in Effectiveness Trials」（COMET）ハンドブック（バージョン1.0）に基づくパイロット試験の2ラウンドを実施しました。
第1段階：外国人患者が感じる医療文化の違いを測定するツールの開発
医療文化の違いを感じる範囲の定義
まず文献をレビューし、医療文化の違いを感じる範囲を定義しました。 LeiningerとMcFarlandは次のように述べています。 “文化とは、特定の集団の価値観、信念、規範、慣行であり、それは学習され共有され、パターン化された方法で思考、意思決定、行動を導く。” この定義に基づけば、文化の違いは、学習され共有され、思考、意思決定、行動を導く集団の価値観、信念、規範、慣行の違いと定義されます。
ツールの項目を作成する前に、文献調査から医療に関連する文化的違いの領域を特定しました。 Giger and DavidhizarのTranscultural Assessment Modelを構成する6つの現象とPurnell Model for Cultural Competenceの12の文化領域から、コミュニケーション、食物、宗教の領域を抽出した。 Giger and Davidhizarの6つの現象とは、コミュニケーション、空間、社会的志向、時間、環境制御、生物学的変異のことである。 Purnellモデルの12領域は、概要/遺産、コミュニケーション、家族の役割と組織、労働力の問題、生物文化生態学、ハイリスク行動、栄養、妊娠、死の儀式、霊性、医療行為、医療従事者である。 コミュニケーション領域は両モデルに含まれている。 宗教は Giger and Davidhizar の社会的志向性領域、Purnell モデルの霊性領域として含まれる。 食の領域はGigerとDavidhizarの生物学的変動現象、Purnellモデルの栄養領域として含まれている。 コミュニケーション領域は言語的コミュニケーションと非言語的コミュニケーションの両方を含み、食事領域は提供される食事の質とスタッフが患者の食文化を理解する程度を含み、宗教領域は利用できる宗教施設とスタッフが患者の宗教を理解する程度を含む。
以下の4領域はFloresとLynn and Deannaから、医療施設、健康信念、患者・介護関係、医療制度として抽出した。 医療施設領域には、病室のレイアウトなどの環境的特徴が含まれ、健康信念領域には、特定の文化的信念によって形成された伝統的信念が含まれ、患者-介護者関係領域には、患者と医療従事者の間の相互関係が含まれ、医療システム領域には、紹介形態や患者あたりの看護師数が含まれます。
何を測定すべきかの判断
私たちは文献調査を基に、学習し共有し、思考、決定、行動を導く特定の集団の価値、信念、規範、慣習を反映して、項目を作成しました。 食事と患者・介護者関係の項目は、「栄養と食事サービスに関する顧客満足度調査」と「患者・医師関係の深さ」の2つの先行ツールを参照して開発されたものである。 健康信念領域の項目は、文化的背景別の健康信念に関する文献を調査して作成された。 コミュニケーション領域の項目は、医療における言語障壁に関する文献を調査して作成した。 その他の領域（医療制度、医療施設、宗教など）の項目は、Giger and Purnellの文献を参照して作成した。 合計で7つの文化的領域、37の項目が開発された。
ステークホルダーからのフィードバックラウンド1：対面インタビュー
特定された7つの文化的領域を検証し、追加の項目を作成するために、4人の医療コーディネーターと6人の患者と対面インタビューを実施した。 研究対象病院の1つに勤務する4人の上級医療コーディネーターからなる便宜的なサンプルを募集した。 彼らは、韓国出身の中国語を話すコーディネーター、モンゴル出身のモンゴル語を話すコーディネーター、キルギスタン出身のロシア語を話すコーディネーター、韓国出身のアラビア語を話すコーディネーターであった。 全員、本研究の対象となる病院のいずれかで医療コーディネーターとして3年以上勤務していた。 英語、中国語、アラビア語のコーディネーターを通じて、雪だるま方式で6名の患者を募集した。 6名の内訳は、アラブ首長国連邦（UAE）出身のアラビア語話者2名、米国出身の英語話者2名、中国出身の中国語話者2名である。 この6名は、ネイティブの医療コーディネーターがいない英語、中国語、アラビア語圏の患者を代表している。 筆者は研究の目的を説明し、4人の医療コーディネーターと6人の患者に対して20～40分の半構造化面接を行った。
翻訳
4人のバイリンガルの専門翻訳者が、英語のツールをアラビア語、ロシア語、中国語、およびモンゴル語に翻訳しました。 別の4人のバイリンガル翻訳者が英語への逆翻訳を行いました。 8人の翻訳者が、翻訳された4つのツールおよび逆翻訳されたツールをレビューしました。 この5つの言語を選んだのは、韓国で治療を受けた外国人患者の多くが、中国、ロシア、米国、カザフスタン、UAE、モンゴルの出身だったからです。 Jeanrie and Bertrand 、および Peña によると、言語的および文化的同等性は、異なる文化的背景を理解する、英語と他の 4 言語のうちの 1 言語のバイリンガルのネイティブ翻訳者 2 名が参加する逆翻訳によって保証されました。
内容の妥当性
内容の妥当性は、研究対象の病院の 1 つの国際医療部門で働く医師 2 名および看護師 8 名が評価を行いました。 筆頭著者は10人の専門家に研究の目的を説明するために電子メールを送った。 すべての被験者は，特定された7つの文化的ドメインの妥当性確認にも，ツールの項目作成にも関与していない。 筆頭著者は、参加に同意した人々に質問票を配布した。 彼らは、本ツールの41項目と7つの文化的差異領域との関連性を4点満点で評価するよう求められた。 1＝関係ない、2＝やや関係ある、3＝かなり関係ある、4＝非常に関係ある、の4段階評価である。
ステークホルダーからのフィードバック第2ラウンド: パイロットスタディ
すべての項目が容易に理解できるかどうか、またアンケートに必要な時間を評価するために、パイロットスタディを実施しました。 病院を訪れた外国人患者さん20名を、コンビニエンス・サンプリングで抽出しました。 筆頭著者は、研究対象病院の1つに勤務する5人の医療コーディネーターにパイロットスタディの目的を説明した。 これらのコーディネーターは，2016年5月29日から2016年6月2日に研究病院を訪れた英語圏6名，アラビア語圏5名，中国語圏3名，ロシア語圏3名，モンゴル語圏3名の患者を募集した。 参加に同意した外国人患者 20 名に第 1 版の質問票を配布した。 医療コーディネーターが質問票の記入に要した時間を記録し、各項目をどの程度理解しているかを尋ねた。
第2段階：外国人患者が認識する医療における文化の違いの測定
参加者
韓国ソウルの三次病院を訪問した外国人患者256名を登録した。 登録基準は，19歳以上であること，質問票を読んで理解できること，英語，アラビア語，モンゴル語，中国語，ロシア語でコミュニケーションができること，研究の目的を理解し，参加に同意することであった。 妥当性と信頼性を評価するために必要な最小サンプルサイズは、全項目数の5倍に相当する205と算出された.
データ収集
データは、機関審査委員会の承認（IRB番号1606-121-772）を経て参加に同意したソウルの3病院で2016年8月から10月まで3ヶ月間にわたって収集された.
データは、1つの病院において、2つの病院と3つの病院から集められた。 回答者は韓国人ではないため、筆者は15名のメディカルコーディネーター（各病院の各言語に1名ずつ）に研究を紹介した。 筆者とメディカルコーディネーターは、回答予定者が退院する際に研究の趣旨を説明し、参加に同意した人に質問票を配布した。 アンケート用紙は、各病院の国際診療科に設置された投函箱に入れてもらった。
品質評価
構造的妥当性の測定と仮説の検証によりツールの妥当性を、内部一貫性の測定によりツールの信頼性を評価した。 Gorsuchの勧告に基づき，ツールの構造的妥当性を探るために探索的因子分析（EFA）を使用したのは，ツールが医療における文化の違いに関するモデルや理論に基づいていなかったためである。 さらに、2つの仮説を検証することで、妥当性を評価した。 医療を受けるために韓国を訪れる外国人患者は、ほぼ間違いなく文化の違いを認識する。 有効な検証方法の1つは、外国人患者が（母国と比較して）認識する文化的差異が、差異がないことに相当する0から有意に異なるかどうかを判断することである。 仮説1は、外国人患者が感じる医療における文化的差異は、0と等しくないというものである。 KramschとWiddowsonは、文化は言語によって表現され、体現され、象徴化されると述べている。 したがって、外国人患者が感じる医療の文化的差異は、言語によって異なることになる。 そこで、韓国を訪れた外国人患者が感じる医療の文化的差異が、言語によって異なるかどうかについても検討した。 仮説2は、外国人患者が知覚する医療における文化的な違いは、言語グループによって異なるというものであった。
統計分析
データは、SPSSソフトウェア（ver. 21.0; SPSS Inc.、シカゴ、IL、米国）を使用して分析された。 回答者の一般的な特徴を明らかにするために、記述的分析を行った。 全項目の構造的妥当性と内的一貫性を、平均値、標準偏差、歪度、尖度、補正項目総相関値で評価した。 構造的妥当性は、バリマックス回転とカイザー正規化を用いたEFAにより分析した。 KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）パラメータが0.80以上、球性のBartlett検定でp値が<<> 0.95 である項目を除外した。
仮説1（外国人患者が認識する医療における文化的差異はゼロにならない）は、1標本t検定を用いて検証した。 仮説2（外国人患者が感じる医療の文化的差異は言語グループによって異なる）は、分散分析（ANOVA）を用いて検証された。 すべての要因の平均スコアをパーセンテージに変換し、すべての言語グループ間で比較した。 内部一貫性の尺度としてCronbach’s Alphaを使用しました。