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DISCUSSION

妊娠中の患者は、胆道および消化器系の機能不全を促進する生理的状況に陥り、その一方で、妊娠状態によってマスクされていない場合よりも、そうした状態の精密診断を困難にしている。 妊娠は様々な機械的、ホルモン的、化学的変化を引き起こすため、最も経験のある臨床医でさえも混乱させ、誤解させる可能性がある。 かつて外科医は、腹痛を訴える妊娠中の患者を前にすると、一時しのぎをするのが普通であった。 この傾向は、外科的介入は胎児を傷つける可能性が高いという誤解に根ざしており、診断と治療の遅れの原因となり、最終的に、あまりにも頻繁に、一時的介入によって避けようとしていた好ましくない結果をもたらすことになった（典型的な自己成就予言）。 このような治療の遅れによる予後不良は、妊娠中の患者における重篤な急性腹症に関連している。 より思慮深く、より早い腹腔鏡的介入は、軽度あるいは中等度の病態がより重篤で脅威的な状態へと進行するのを回避することにより、このような悲惨な状況の影響を軽減することができるはずである。 妊娠中の腹腔鏡手術は、開腹手術と比較して母体や胎児への危険性は高くなく、より安全であると考えられる。4

非産科的外科的問題は、妊娠の2～3%まで合併する。 胆石は全妊娠の12％に認められ、症候性患者の3分の1以上が保存的内科的治療に失敗し、胆嚢摘出術を必要とする。 腹腔鏡手術は、妊娠中の複雑な胆道疾患に対しても安全で確実な治療法であることが実証されている7

虫垂炎、胆嚢炎、膵炎、腸閉塞、外傷は、外科的介入が必要な妊娠中に認められる主な非産科的腹部疾患である。 妊娠中の膵炎のエピソードのほとんどは、胆嚢疾患関連です。6 胆嚢関連膵炎の予測できない臨床経過と、妊娠後期の重度の再発リスクは、早期の外科的介入に対する強い主張です。

いくつかの研究で、妊娠中の腹腔鏡下胆嚢切除術および虫垂切除術の安全性が証明されています。 また、腹腔鏡手術は腹腔鏡手術と比較して、合併症のリスクが比較的高く、痛みが増し、入院期間が長くなることも示されている8,9

成績不良や合併症、あるいはその両方が報告されておらず、主要医療センターからの報告の多くは、小規模な診療環境で得られた実際の結果を反映していないのではないかという懸念もある10。

第3期の腹腔鏡手術は実行可能であることが証明されています。

妊娠3ヶ月の腹腔鏡下手術の擁護者は、腹腔鏡による気腹圧のリスクは、開腹手術で必要となる子宮の手動収縮よりも胎児への脅威が少ないはずだと指摘しています11

胆石、胆道スラッジ、胆嚢炎は胆嚢に関連した痛みを最も引き起こします。 ヘドロは、コレステロール、カルシウム、胆汁酸塩の結晶から形成される胆石形成の前兆と考えられている。 6 筆者の診療では、上部消化管内視鏡検査で得られた十二指腸胆汁吸引液は、胆道ジスキネジアや無石胆嚢炎を疑う重症の患者において、超音波検査が診断不能な場合に、微結晶や白血球（胆道炎を示す）の検出に利用されてきた。 十二指腸胆汁吸引が陽性で、その後胆嚢摘出術を行った場合、組織学的に胆嚢の病変が確認され、症状が緩和されることと高い相関がある。

妊娠中の胆道疾患に対する治療の遅れは、病的状態の悪化につながるが、腹腔鏡下胆嚢摘出術を行えば、そのような事態は回避できる。

妊娠中に起こる虫垂炎の合併症には、早産、母体の病的状態の悪化、早期胎児出産や胎児死亡がある。 胎児死亡率は、穿孔がない場合は3～5％、穿孔がある場合は36％と高い。6 したがって、急性虫垂炎が疑われる妊娠中の患者は、妊娠していない場合と同様に扱うべきで、通常より高い虫垂陰性を批判してはならない。 14

妊娠中の虫垂炎や胆石症に対する腹腔鏡手術は、これらの疾患の管理における新しい標準治療として推奨されている15。

妊娠中の付属器腫瘤の腹腔鏡管理は、従来の手術と比較して、入院期間の短縮、術後合併症の発生率の低下、母体と胎児の病的状態の減少を可能にする安全かつ有効な方法です16。診断が不確かな場合、外科医はしばしば腹腔鏡を利用して虫垂炎、卵巣腫、卵巣捻転、子宮外妊娠を確認できます17

妊娠中の付属器腫瘍の腹腔鏡管理は、安全かつ有効な方法です。