Discussion
嚥下過多、下痢、頻回排便などのGI症状は甲状腺中毒症とよく関連するが、嘔吐、腹痛、嚥下困難はまれである。 嘔吐、吐き気、腹痛は一般的に甲状腺中毒症の一般的な提示症状として含まれていませんが、新たに診断された25例のレビューでは、相当数の甲状腺中毒患者が嘔吐（44％）、吐き気（28％）、腹痛（20％）を訴えたと報告しています7。これらの腹部症状の一つまたはそれ以上が、レビュー対象の36％において主訴として含まれています7。
興味深いことに、甲状腺中毒性嘔吐は断続的に起こることがあり、甲状腺腫、外眼筋や瞼裂などの眼症を含む甲状腺中毒症特有の臨床的特徴が、甲状腺中毒性嘔吐の症例に関連することは稀です5,6,8。 本症例は13歳であり、小児バセドウ病の特徴もあって甲状腺中毒症の診断は困難であった。 小児バセドウ病では、甲状腺の大きさの変化が大きく、甲状腺が少し大きくなっても甲状腺腫に気づかないことがあり、眼科的異常も成人より小児の方が少ない9。 そのため、甲状腺中毒症と診断されていない小児は、内分泌科医に紹介される前に、最初は心雑音で循環器内科、GI症状や成長不良で消化器内科、挑戦的行動や登校拒否で精神科に紹介されることがある10
甲状腺中毒症の患者の初期症状として嘔吐などの珍しいGI症状が現れ、甲状腺中毒症の典型的特徴がない場合、GI疾患と誤診されることがある。 医師が他の消化器疾患と誤診し、誤った治療で嘔吐が数週間長引くと、この患者は生命に関わる事態に進行するだけでなく、機能性嘔吐を疑って不必要な多くの検査を受けたり、探索的開腹手術を受けることもある1,6,11。
消化器症状のみを示した甲状腺中毒症の場合、診断の手がかりは症状の慢性化、顕著な体重減少、頻脈かもしれない。6,8,12 この患者の場合、数か月にわたる顕著な体重減少、動悸、不安は甲状腺中毒症を疑う手がかりになった。 しかし、これらの症状は甲状腺中毒症の予兆ではなく、しばしば他の消化器症状を伴うため、適切な診断は難しく、かなり遅れている。
甲状腺中毒性嘔吐が発症するメカニズムにはいくつかの可能性がある。 まず、β-アドレナリン受容体の増加によるβ-アドレナリン活性の上昇である13。甲状腺ホルモンが正常化する前にβ-ブロッカーを投与すると、症状が急速に改善するという報告がいくつかある6,8,12。これらの報告から、甲状腺中毒症の嘔吐は甲状腺ホルモンの交感神経作用による不整脈や発熱、震え、動悸、不安などの症状に起因すると考えることができる。 症状の急速な改善は、β遮断薬がチロキシンのトリヨードチロニンへの末梢変換を減らす能力を反映しているかもしれない12
第二に、甲状腺ホルモンの増加は、嘔吐を引き起こす可能性がある。 β遮断薬投与で症状が改善せず、甲状腺ホルモン値が正常化した後に改善した例が報告されている14。当症例では、β遮断薬投与で一時的に臨床症状が改善したが、その後5日以内に再発し、ルゴール液により甲状腺ホルモン値が正常範囲近くまで低下すると完全に改善した。 甲状腺中毒症における嘔吐のメカニズムは、妊娠悪阻における嘔吐のメカニズムと類似していると思われる。 ヒト絨毛性ゴナドトロピンのα-サブユニットが増加すると、TSH様活性を介してチロキシンの分泌が誘導される。15 しかし、甲状腺ホルモンが化学トリガーゾーンを刺激すると推測されているが、甲状腺中毒性嘔吐において甲状腺ホルモン自体が催吐因子として作用するかどうかはまだ議論がある5
第三は、甲状腺ホルモンが胃運動を変え、幽門括約筋の誤作動により二次的に胃排出量を減少させることである。 この現象のもっともらしい説明は、甲状腺ホルモンがマグネシウムのホメオスタシスを変え、低マグネシウム血症が上部消化管平滑筋に直接または自律神経支配に影響を与えることである16,17。胃排出速度は、ユーティリティーの回復後にわずかに増加し18、食後の頻脈は抗甲状腺療法後に著しく減少する19,20。
第四に、エストロゲンが甲状腺中毒症の嘔吐の原因であることが示唆された。甲状腺中毒症の嘔吐は女性に多く、エストロゲン値は男女とも甲状腺中毒症の患者で増加している可能性があるからだ。
最後に、甲状腺中毒症における機能的十二指腸閉塞は、上腸間膜動脈症候群における閉塞とよく似た症状を示すことが示唆された14。 この閉塞の原因として考えられるのは、顕著な体重減少、長期にわたる重症患者の仰臥位、運動機能亢進による十二指腸第三部分の捻転です。
甲状腺中毒性嘔吐は予後良好で、報告例の大半で抗甲状腺治療の開始後数日で通常改善します5-8、12。 しかし、今回の患者は小児バセドウ病であったため、バセドウ病の遺伝的背景や成人より高い再発頻度を考慮する必要がある9
結論として、原因不明の嘔吐が続く患者には、非定型甲状腺中毒症の可能性を考慮する必要がある。 症状の改善は甲状腺ホルモン値に関係するため、適切な治療方針と甲状腺ホルモン値の綿密なサーベイランスが必須である
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