- 臨床的考察
- 検討対象患者
- リスクの評価
- SCREENING TESTS
- 骨粗鬆症の最も一般的な骨測定スクリーニング検査の特徴
- Characteristics of the Most Common Bone Measurement Screening Tests for Osteoporosis
- SCREENING INTERVALS
- 治療
- SUGGESTIONS FOR PRACTICE REGARDING THE I STATEMENT
- 潜在的な予防可能性
- POTENTIAL HARMS OF SCREENING
- CURRENT PRACTICE
- 予防のための追加アプローチ
- USEFUL RESOURCES FOR PRIMARY CARE
臨床的考察
検討対象患者
この推奨は、低外傷性骨折の既往がなく、二次性骨粗鬆症を引き起こす可能性がある状態（代謝性骨疾患や未治療の甲状腺機能亢進症など）がない高齢者と転倒リスクを高めるような状態のない患者に対して適用するものです。 この推奨は、二次性骨粗鬆症を引き起こす可能性のある長期的な薬物（例えば、グルココルチコイド、アロマターゼ阻害剤、またはゴナドトロピン放出ホルモン作動薬）を服用する人には適用しない。
リスクの評価
骨測定テストでスクリーニングする65歳未満の閉経後女性を決めるにあたり、臨床家はまず骨粗鬆症骨折のリスク上昇と関連した要素を検討する必要がある。 これらには、親の股関節骨折歴、喫煙、過度のアルコール摂取、低体重が含まれる。 さらに、女性の閉経状態も重要な考慮事項である。なぜなら、治療効果を示した研究は、主に閉経後の女性を対象としているからである。
骨粗鬆症リスクを評価するツールはいくつかある：単純計算骨粗鬆症リスク推定法（SCORE：メルク），骨粗鬆症リスク評価機器（ORAI），骨粗鬆症リスク指標（OSIRIS），骨粗鬆症自己評価ツール（OST）である。 これらのツールは同様の性能を持ち、骨粗鬆症の予測に中程度の精度があるようです。 骨折リスク評価（FRAX）ツール（シェフィールド大学）も、その人の10年間の骨折リスクを評価するもので、よく使われているツールである。 FRAX ツールには、過去の DXA の結果に関する質問も含まれるが、骨折リスクを推定するためにこの情報を必要としない。 骨折のリスクが高い人ほど治療の効果が大きいため、一つのアプローチとして、10年間のFRAXの主要骨粗鬆症性骨折（MOF）リスク（DXAなし）が、主要危険因子のない65歳の白人女性よりも高い65歳未満の閉経後女性に対して骨測定検査を実施することがあります。 例えば、米国では、主要な危険因子を持たない平均身長と体重7の65歳白人女性の10年間のMOFのFRAXリスクは8.4％である4、8に対し、親の股関節骨折歴のある平均身長と体重7の60歳白人女性の10年間のMOFのFRAXリスクは13％となる4、8
臨床医は、ある危険因子やある年齢が特定のリスクの閾値を表していないことに注意すべきである。 骨粗鬆症及び骨粗鬆症性骨折のリスクは一般的に年齢とともに増加するが，より若い年齢で複数の危険因子が存在することは，リスク-利益プロファイルが骨測定検査によるスクリーニングに有利であることを示すかもしれない。
SCREENING TESTS
骨粗鬆症をスクリーニングするために最もよく用いられる骨測定試験は中央DXAであり，他のスクリーニング試験には末梢DXA及び定量超音波（QUS）などがある。 中央DXAでは、股関節と腰椎のBMDを測定する。 ほとんどの治療ガイドライン3,4,9-11では、骨粗鬆症の定義と骨粗鬆症性骨折を予防するための治療基準として、中心型DXAで測定されたBMDを使用することを推奨している4,12。USPSTFが検討したすべての骨粗鬆症治療薬試験は、試験登録の資格を決定するのに中心型DXAを用いている4,6。 QUSも末梢部位を評価し、放射線被曝のリスクを回避しつつ、骨折リスクの予測精度はDXAと同等であるが、BMDを測定することはない。 末梢DXAとQUSは携帯機器で測定するため、中心部のDXA測定よりも低コストで利用しやすい可能性がある（表2）
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骨粗鬆症の最も一般的な骨測定スクリーニング検査の特徴
| スクリーニング検査 | Description | Other considerations |
|---|---|---|
|
Central DXA |
骨粗鬆症をスクリーニングするために最もよく研究・使用されている骨測定テストです。 他の検査と比較する際の基準となる。 |
ほとんどの治療ガイドラインでは、中央DXAで測定されたBMDを使用することを推奨しています。 骨粗鬆症の定義や骨粗鬆症性骨折を予防するための治療基準値 |
|
Peripheral DXA |
前腕下部やかかとなどの末梢部位で放射線を使ってBMDを測定する方法。 中心部のDXAと同様の精度（AUC、0.67-0.80、平均年齢61歳の女性） |
携帯型デバイスで測定するため、中央DXAを行う機器がない場所でのスクリーニングへのアクセス向上に役立つ可能性があります。 USPSTFがレビューした治療研究では、治療閾値を定義するために末梢DXAで測定したBMDを使用していない |
|
QUS |
超音波を使って骨の末梢部位（最も一般的には踵骨を評価します；中心DXAと同様の精度（プールしたAUCです。 0.女性で0.77、女性で0.02。 |
放射線被曝がない。携帯機器で測定するため、中央DXAを行う機器がない場所でのスクリーニングへのアクセス向上に役立つ可能性がある。 BMDを測定しておらず、治療研究ではQUSの測定値を治療の閾値として使用していない |
AUC = area under the curve; BMD = bone mineral density; DXA = dual energy x-ray absorptiometry; QUS = quantitative ultrasound; USPSTF = U.S.A.; DxA 測定を行わない治療研究に使用できない
BMD = bone mineral density; BMD = dual-energy X-ray absorption system; QUS = quantitative ultrasoundS. Preventive Services Task Force.
Characteristics of the Most Common Bone Measurement Screening Tests for Osteoporosis
| Screening test | Description | Other considerations |
|---|---|---|
|
Central DXA |
Most commonly studied and used bone measurement test to screen for osteoporosis; reference to which other tests are compared; uses radiation to measure BMD at the hip and lumbar spine |
Most treatment guidelines recommend using BMD, as measured by central DXA, 骨粗鬆症の定義や骨粗鬆症性骨折を予防するための治療基準値 |
|
Peripheral DXA |
前腕下部やかかとなどの末梢部位で放射線を使ってBMDを測定する方法。 中心部のDXAと同様の精度（AUC、0.67-0.80、平均年齢61歳の女性） |
携帯型デバイスで測定するため、中央DXAを行う機器がない場所でのスクリーニングへのアクセス向上に役立つ可能性があります。 USPSTFがレビューした治療研究では、治療閾値を定義するために末梢DXAで測定したBMDを使用していない |
|
QUS |
超音波を使って骨の末梢部位（最も一般的には踵骨を評価します；中心DXAと同様の精度（プールしたAUCです。 0.女性で0.77、女性で0.02。80 in men ) |
No exposure to radiation; measured with portable devices, which may help increase access to screening in locations where machines that perform central DXA are not available; does not measure BMD, and no treatment studies use QUS measurements to define treatment threshold; cannot be routinely used to initiate treatment without further DXA measurement |
AUC = area under the curve; BMD = bone mineral density; DXA = dual-energy x-ray absorptiometry; QUS = quantitative ultrasound; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.
SCREENING INTERVALS
Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. しかし，質の高い2つの研究から得られた限られた証拠では，最初のスクリーニングから4～8年後に骨測定検査を繰り返しても，骨折の予測に有益でないことがわかった4
治療
米国食品医薬品局は，ビスフォスフォネート，副甲状腺ホルモン，ラロキシフェン，エストロゲンなどの骨粗しょう症骨折を減らすための複数の薬剤治療を承認している。 治療法の選択は、患者の臨床状況や有益性と有害性のトレードオフに基づき、個々に行う必要がある。 例えば、ビスフォスフォネート療法による食道の炎症を抑えるには、薬をコップ一杯の水と一緒に飲み、服用後少なくとも30分は横にならないようにするなど、薬物療法の副作用を最小限に抑える方法を患者に教育する必要があります。
SUGGESTIONS FOR PRACTICE REGARDING THE I STATEMENT
男性の骨粗鬆症性骨折を防ぐために骨粗鬆症のスクリーニングを行うかどうかを決めるとき、臨床医は以下の要因を考慮する必要があります。
潜在的な予防可能性
男性における骨粗鬆症の有病率は、一般的に女性よりも低い（それぞれ4.3%対15.4%）1 米国の推定100万人から200万人の男性が骨粗鬆症である5。 毎年，米国では約8万人の男性が股関節骨折を起こし，股関節骨折を経験した男性の3人に1人が1年以内に死亡する13。 他の危険因子がない場合、白人男性における骨粗鬆症の有病率が65歳の白人女性のそれに達し始めるのは80歳になってからです1。例えば、米国では、平均身長・体重7の65歳白人男性の10年FRAXリスクは危険因子なしでも5.0％8、80歳では8.4％8（一方、危険因子8のない平均身長・体重7の65歳白人女性では8.4%）とされています。 複数の危険因子がある場合、55歳白人男性の10年FRAXリスクは、危険因子のない65歳白人女性のリスクに近似することがある。例えば、現在喫煙し1日3単位以上のアルコールを飲む、親の股関節骨折歴がある平均身長および体重7 の55歳白人男性の10年FRAXリスクは、MOF8.9％である8。
女性と同様に、男性の骨折の危険因子には、低体重指数、過度のアルコール摂取、現在の喫煙、長期のコルチコステロイド使用、骨折の既往、および過去1年以内の転倒の履歴が含まれます。 男性の骨粗鬆症の危険因子に関する最近の系統的レビューでは、性腺機能低下症、脳血管障害歴、糖尿病歴が骨折のリスク上昇と関連していることも判明したが、さらなる骨測定検査が必要な男性を特定するための臨床的利用法は不明である4,14。
骨粗鬆症を診断するための臨床リスク評価ツールや画像検査は、男性でも女性と同じように機能すると思われるが、男性における骨粗鬆症治療のための薬物の有効性に関する証拠は不足している。4、6 閉経後の女性骨粗鬆症患者の骨折予防に有効な治療もあるが、男性ではテストステロンやエストロゲンレベルの違いにより骨の基礎的な生物学が異なる場合があるので、同様に有効とは断定できない。 レビューでは、骨粗鬆症の男性に対する治療が骨折予防に及ぼす効果について、限られたエビデンスが確認されました。4,6 良質な1件の研究では、ゾレドロン酸で治療した骨粗鬆症の男性において、形態的椎体骨折の減少は認められましたが、臨床（椎体および非椎体）骨折の減少は認められませんでした15。 男性における副甲状腺ホルモンによる治療を検討した小規模な研究では、有益性の方向性は一致していたが、所見は統計的に有意ではなかった16
POTENTIAL HARMS OF SCREENING
USPSTFは、男性におけるスクリーニングの害を直接検討した研究を見つけなかった。 男性におけるスクリーニングの潜在的な害は、女性におけるものと同様であると思われる。 男性における薬物療法の害に関する証拠は非常に限られている4,6
CURRENT PRACTICE
男性がどれくらいの頻度で骨粗鬆症のスクリーニングを受けるかについてのデータは限られている。 いくつかの組織が、リスクの高い男性におけるスクリーニングに関する声明を発表している。 骨粗鬆症に関するHealthy People 2020の目標に向けた進展は、男性における股関節骨折の入院数にほとんど変化がないことを示している（2000年と2010年の男性10万人当たりの入院数はそれぞれ464.9対442.6であった）。17
予防のための追加アプローチ
米国疾病対策予防センターによると、毎週120～300分、少なくとも中強度の有酸素運動に取り組むと、股関節骨折のリスクが低下し、中強度の有酸素運動とともに、バランスと筋力を強化する活動を毎週行うと、高齢者の転倒予防に役立つとされています18。 米国医学アカデミー（旧医学研究所）は、健康を維持するためのカルシウムとビタミンDの食事摂取基準（推奨一日摂取量）を発表しています19。
USEFUL RESOURCES FOR PRIMARY CARE
USPSTFは、転倒リスクが高まっている65歳以上の地域在住成人に転倒予防の運動介入を推奨し、過去の転倒状況、併存疾患の存在、患者の価値や好みに基づいて、多因子介入を選択的に提供します；転倒予防のビタミンD補給は推奨しません20。 別の勧告では、USPSTFは閉経後の女性の骨折を予防するために400IU以下のビタミンDと1000mg以下のカルシウムを補給することを推奨している。21 USPSTFは、閉経後女性における骨折予防のための、より高用量のビタミンDとカルシウムの単独または併用による補給、あるいは男性および閉経前女性におけるいかなる用量においても、十分な証拠がないことを発見した21
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