O escore de cálcio coronário (CAC) é uma técnica não invasiva de imagem que quantifica a calcificação arterial. Continue lendo para saber os benefícios de conhecer o escore CAC de um paciente, por que medições em série não são aconselhadas e como tratar a calcificação arterial.
Doença Cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte no mundo desenvolvido, sendo responsável por uma em cada quatro mortes nos Estados Unidos (1).Um dos mecanismos subjacentes à DCV é frequentemente a aterosclerose, o acúmulo de placa dentro de uma artéria. A aterosclerose desenvolve-se nas artérias como uma série de eventos.
Lipoproteínas viajam constantemente pela corrente sanguínea, seja como LDL para fornecer colesterol às células, ou como HDL para remover o colesterol das células. As paredes dos vasos sanguíneos saudáveis são revestidas por uma única camada de células endoteliais, chamada endotelial. Quando o endotélio é danificado ou quando há excesso de partículas LDL, elas podem se depositar dentro da parede arterial. Uma vez lá, as partículas podem ser oxidadas, desencadeando uma cascata de inflamação e desenvolvimento da placa.
No início, o vaso se modela e se expande à medida que a placa se desenvolve, mas com o tempo a artéria pode estreitar e restringir o fluxo sanguíneo. Uma capa fibrosa separa a placa da corrente sanguínea. Se a tampa se romper, o sangue exposto à placa começa a coagular. Os coágulos podem restringir o fluxo sanguíneo localmente ou podem viajar para outro lugar para fazer o mesmo. Placas com tampas fibrosas finas e células inflamatórias abundantes são mais propensas a romper (2, 3, 4).
A pontuação CAC
Placas arteriais calcificam com o tempo. A porção calcificada das placas ocupa aproximadamente 20% da área total da placa, portanto podemos estimar a área total de placa/leão a partir do seu conteúdo de cálcio imitado por uma tomografia computadorizada.
O escore CAC foi desenvolvido nos anos 80 para quantificar a calcificação coronariana. Utilizando tomografia computadorizada por feixe de elétrons ou multidetectores (TCFC ou TCMD), cortes seriados de três milímetros desde a aorta até o ápice do coração são radiografados. O escore Agatston, relatado em unidades Hounsfield, é calculado multiplicando-se a área da lesão por um fator de densidade escalonado entre 1 e 4 (5).
O escore Agatston estima a extensão da doença arterial coronária:
- 0: Sem placa ou evidência de doença arterial coronária.
- 1-10: Doença arterial coronária mínima.
- 11-100: Doença arterial coronária leve. Probabilidade de estreitamento coronário ligeiro ou mínimo.
- 101-400: Doença coronária moderada. Estreitamento significativo possível.
- > 400: Doença arterial coronária grave. Alta probabilidade de pelo menos um estreitamento coronário significativo.
CAC Score Can Enhance Prediction of CVD Risk
The Framingham Risk Score prediz a chance de uma pessoa desenvolver DCV nos próximos 10 anos, com base na idade, diabetes, tabagismo, pressão arterial, colesterol total, e colesterol HDL. Entretanto, este modelo identifica apenas 70% dos indivíduos em risco de desenvolver DCV (5). Além disso, até 60% dos eventos cardiovasculares ocorrem naqueles que foram classificados como de risco “baixo” ou “intermediário” pelo Framingham Risk Score (5). Adicionar o CAC ao cálculo de risco prediz melhor a DCV e os resultados clínicos (6, 7). O escore CAC por si só é um preditor independente verificado de eventos cardiovasculares (8).
O escore CAC tem outros benefícios. O procedimento de imagem é não-invasivo e não requer um agente de contraste. Os pacientes que conhecem seu escore CAC tendem a aderir melhor aos planos de tratamento porque podem “ver” placas calcificadas (9).
alguns dos riscos do escore CAC incluem o seguinte:
- A dose de radiação fornecida é 50% maior do que uma mamografia (5), o que pode aumentar o risco de câncer com exposições repetidas (10).
- Uma pontuação crescente ao longo do tempo pode indicar um aumento na densidade da placa em vez de no tamanho.
- A pontuação não dá informações sobre estenose arterial (embora seja muito improvável que alguém sem calcificação tenha estreitamento arterial).
- A variabilidade interscan não é negligenciável (11).
Statins Don’t Lower CAC
A pontuação CAC normalmente progride de 20 a 25 por cento ao ano (5). Aumentos rápidos têm sido associados a resultados piores (12, 13, 14), mas o acompanhamento do CAC ao longo do tempo não é validado como uma forma de avaliar as mudanças no risco de DCV após o tratamento (15).
Se você tem acompanhado meu trabalho por algum tempo, você provavelmente sabe que eu acredito que as estatinas são superprescritas, têm benefícios exagerados e são acompanhadas por uma lista obscena de efeitos colaterais. Em estudos prospectivos iniciais, as estatinas pareciam baixar o CAC, pelo menos em alguns pacientes (16, 17), mas as estatinas não mostraram qualquer efeito na progressão do CAC em ensaios clínicos controlados.
No ensaio BELLES, 615 mulheres na pós-menopausa foram tratadas com estatina ou placebo. O LDL foi reduzido no grupo de tratamento, mas a progressão do CAC foi a mesma nos dois grupos (18).
No estudo St. Francis Heart Study, 1.000 homens e mulheres saudáveis com escores muito altos de CAC foram tratados com vitamina C, vitamina E, e uma estatina ou placebo correspondente. A progressão do CAC novamente não foi diferente entre os grupos (19). De notar que os eventos cardiovasculares futuros neste estudo foram melhor previstos pelo escore CAC basal.
Outro estudo analisou o tratamento com estatina em doses altas versus doses baixas durante 12 meses em pacientes com um escore CAC moderado. A dose alta reduziu os níveis de LDL, mas nenhuma das doses de estatina afetou a progressão do CAC (20).
A calcificação estabiliza as placas?
Com uma técnica avançada chamada ultra-sonografia de radiofreqüência, o material lipídico, o tecido fibroso e a calcificação das placas arteriais podem ser distinguidos e quantificados. Em dois estudos que utilizaram essa tecnologia de imagem, a terapia com estatina diminuiu a área total da placa, mas a proporção de placa calcificada realmente aumentou (21, 22).
Um escore de cálcio coronário mais alto poderia indicar placas arteriais mais estabilizadas
Tratamento para CAC elevado
O que podemos fazer com esses resultados aparentemente contraditórios? Uma especulação é que o cálcio denso pode estabilizar uma placa, tornando-a menos susceptível de se romper (23). O tratamento também pode reduzir a inflamação, o que pode estabilizar ainda mais uma placa existente.
Esta é uma falha da pontuação CAC – um paciente com poucas placas densamente calcificadas e estáveis e um paciente com numerosas lesões de calcificação com manchas poderia ter a mesma pontuação CAC, enquanto a pessoa com menos placas mais densas poderia ter menos probabilidade de sofrer ruptura da placa (24).
alguns dados apoiam esta ideia. Em um estudo, os primeiros eventos cardiovasculares agudos ocorreram mais freqüentemente em pacientes com CACs leves e moderados ao invés de CACs altos, indicando que placas de cálcio densas poderiam ser mais estáveis (25). Conhecer o escore CAC pode certamente ser valioso, mas não é o marcador do Santo Graal da DCV.
Não fica claro na literatura se um escore CAC elevado pode realmente ser revertido, ou se baixá-lo é até benéfico. Por essas razões, a American College of Cardiology Foundation e a American Heart Association não recomendam a tomada de medidas seriadas do CAC e/ou tratamentos com base apenas nele (26).
No entanto, qualquer escore do CAC indica placa arterial e inflamação, ambas as quais devem ser abordadas. Ao invés de rastrear a calcificação para risco de DCV, avalio medidas como:
- número de partículas LDL (LDL-P) e LDL oxidado: Leia meu post sobre por que o número de carros na estrada (LDL-P) é mais revelador do que o número total de passageiros transportados (LDL-C).
- Pressão arterial: A pressão arterial pode muitas vezes ser diminuída sem a prescrição de medicamentos.
- função tireoidiana: A tiróide regula o metabolismo lipídico, por isso a disfunção da tiróide deve ser investigada se as medidas lipídicas estiverem fora do normal.
- Saúde intestinal: Um intestino saudável suporta um coração saudável. Dados recentes sugerem fortemente uma ligação intestinal.
Uma dieta que contém uma variedade de alimentos inteiros e densos em nutrientes, incluindo carnes de órgãos, legumes, carnes pastadas e alimentos fermentados irá reduzir a inflamação e ajudar a prevenir doenças. Alguns nutrientes são especialmente relevantes para a saúde cardiovascular:
Vitamina K2
Para uma análise aprofundada, veja meu artigo anterior sobre vitamina K2. Em resumo, a vitamina K2 assegura que o cálcio vai onde deve (ossos, dentes) e evita que o cálcio deposite onde não deve (vasos sanguíneos, cérebro). Maior ingestão de vitamina K2 está associada a menores riscos de doença cardiovascular (27, 28, 29).
Sem vitamina K2 adequada, a matriz GLA-proteína (MGP) não pode ser carboxilada e, portanto, não pode manter o cálcio fora das artérias. A MGP não carboxilada circulatória correlaciona-se bem com a calcificação cardiovascular (30, 31).
Felizmente, muitos pacientes são deficientes em vitamina K2. As fontes alimentares mais ricas incluem natto (soja fermentada japonesa), gemas de ovos pastadas, e fígado de ganso. O óleo de fígado de bacalhau é uma grande fonte de vitaminas A e D, que sinergizam com vitamina K2.
Vitamina C
Vitamina C é necessária para fazer o colágeno, um importante constituinte da parede arterial. Quando a vitamina C não é adequada para corrigir danos na parede arterial, as lipoproteínas em vez disso remendem o buraco e iniciam o processo de aterosclerose. Os seres humanos não podem produzir vitamina C e devem obtê-la através da dieta.
Magnésio
Magnésio reduz a pressão arterial e relaxa a musculatura lisa nas artérias (32, 33). Alimentos ricos em magnésio incluem espinafre, acelga, sementes de abóbora e amêndoas.
Antioxidantes
Inflamação e oxidação são marcas registradas da aterosclerose. Antioxidantes, encontrados em frutas e vegetais coloridos, podem retardar a progressão aterosclerótica (34, 35, 36).
Diga não aos suplementos de cálcio
Sim, ossos fortes requerem cálcio, juntamente com vitamina D adequada, exercício e vitamina K2, mas suplementos de cálcio não são a resposta! Os suplementos de cálcio aumentam os riscos de rigidez arterial e ataque cardíaco (37, 38, 39).
Mudanças no estilo de vida
Embora muitas vezes subestimados, as mudanças no estilo de vida têm um grande impacto na saúde. Não só é importante fazer exercício suficiente e manter um peso saudável, mas, em geral, as pessoas precisam de se sentar menos. Um estudo descobriu que o tempo sentado, independentemente da quantidade de tempo gasto com exercício, está correlacionado com o risco de doenças cardíacas (40). A redução do stress e a obtenção de um sono adequado também suportará um coração saudável.