Jame Abraham, Director do Programa de Oncologia Médica da Mama da Clínica Cleveland
Depois de ouvir o seu médico dizer “Você tem cancro da mama”, é difícil focar no que vem a seguir. Você está compreensivelmente assustada, e sua mente provavelmente está cambaleando. Você não está preparada – ninguém está – para ter uma conversa sobre o seu prognóstico e escolhas médicas.
Aqui estão 14 perguntas que você deve fazer ao seu médico. As respostas que obtiver irão ajudá-la a compreender melhor o seu diagnóstico de cancro da mama e as suas opções de tratamento. O seu médico pode não ter todas as respostas imediatamente, mas não tenha medo de perguntar, e de fazer o acompanhamento. Quanto mais informada estiver como paciente, mais poderá participar activa e confiantemente nas suas decisões de cuidados.
1. Que tipo de câncer de mama tenho?
Câncer de mama não são todos iguais. Os médicos classificam-nos de várias formas diferentes. Provavelmente a mais básica é de onde provêm as células cancerosas. A sua origem é um factor para saber se o seu cancro pode alastrar, e ajuda a ditar o tipo de tratamento que vai receber. A maioria dos cancros da mama – 70 a 80 por cento – começa nos canais de leite. São conhecidos como carcinomas ductais infiltrantes ou invasivos, o que significa que atravessaram a parede do ducto do leite e proliferaram no tecido adiposo da mama. Uma vez lá, é possível que as células cancerígenas se espalhem, ou metástases, para outras partes do corpo. Dez por cento dos cânceres mamários começam nas glândulas produtoras de leite, ou lóbulos, e são chamados de carcinomas lobulares invasivos. Eles também são capazes de se espalhar. Outros cancros mamários, mais raros, podem envolver o mamilo, o tecido conjuntivo da mama ou os revestimentos dos vasos sanguíneos ou linfáticos. Alguns cancros mamários são não-invasivos. Eles não se espalham. Eles estão contidos dentro dos dutos de leite e são chamados de carcinoma ductal in situ (DCIS). Geralmente, o prognóstico para pacientes com DCIS é muito bom.
2. Qual o tamanho do meu tumor?
Tamanho do tumor é outro fator que irá determinar o curso do seu tratamento. O seu médico usa o tamanho do seu tumor para “encenar”, ou categorizar ainda mais, o seu cancro. As dimensões do tumor são estimadas por um exame físico, uma mamografia, uma ultra-sonografia ou uma ressonância magnética da mama. O tamanho exato não será conhecido até que um patologista estude o tumor após a remoção cirúrgica.
3. O câncer nos meus linfonodos?
Se o seu câncer de mama se espalhou para os seus linfonodos – os mecanismos de filtragem nas axilas e em outros lugares do corpo que fazem parte do sistema imunológico – é um dos preditores mais importantes da gravidade da sua doença. Quando as células cancerosas da mama se espalham para os gânglios linfáticos, tendemos a discutir opções de tratamento mais agressivas, como a quimioterapia.
4. Qual é o estágio do meu câncer?
Cancer staging é uma forma padronizada de classificar a gravidade do câncer de uma paciente. Existem vários sistemas que utilizam códigos de números ou letras para designar o estado do câncer e até onde ele pode ter se espalhado. Já deve ter ouvido falar dos estágios 0 a 4, que reflectem o tamanho de um tumor e a extensão da metástase. Um estádio superior significa um tumor maior e uma distribuição mais ampla das células cancerígenas. O seu médico utiliza o estadiamento para planear o seu tratamento, avaliar o seu prognóstico e comunicar com outros especialistas de cancro. Em que fase se encontra o seu cancro também ajudará a determinar se é elegível para os ensaios clínicos, que oferecem novas opções de tratamento.
5. Qual é o grau do meu tumor?
Avaliação não é o mesmo que estadiamento. Enquanto o estadiamento trata do tamanho do tumor, localização e distribuição das células cancerígenas, a classificação é baseada na aparência das células cancerígenas sob um microscópio. Quanto mais anormal for a aparência das células, maior é a probabilidade de elas crescerem e se espalharem rapidamente. Uma classificação mais elevada é um cancro mais agressivo. É possível ter um tumor em estágio I (relativamente pequeno, contido) que é também um cancro de grau 3 (altamente agressivo).
6. Qual é o meu estado receptor de estrogénio e receptor de progesterona?
As hormonas do seu corpo, como o estrogénio e a progesterona, podem desempenhar um papel na forma como o seu cancro da mama progride. As células normais estão equipadas com receptores que, como o nome sugere, lhes permitem receber informação (incluindo sinais de crescimento) dos hormônios circulantes. As células cancerígenas também podem ter receptores hormonais, deixando-as entrar no sistema de regulação do crescimento celular normal do seu corpo. Se as células cancerosas da mama tiverem receptores de estrogênio e progesterona – em outras palavras, se forem ER/PR-positivas – então elas são capazes de detectar o sinal do estrogênio e usá-lo para alimentar o crescimento. Se as células cancerígenas não têm os receptores – ER/PR-negativos- então não conseguem ouvir a mensagem de sinalização de crescimento. Cerca de 70% dos doentes com cancro da mama têm um estado hormonal ER/PR positivo. Apesar de ser ER/PR-positivo soar mal, na verdade há um benefício. Os médicos podem tirar partido da presença dos receptores, quer usando um medicamento anti-estrogénio como o tamoxifeno que bloqueia o sinal de crescimento dos receptores e bloqueia o estrogénio, quer usando medicamentos como os inibidores da aromatase (anastrazole, letrozole, ou exemestane) que baixam os níveis de estrogénio do seu corpo para privar as células cancerígenas de combustível. Estas são abordagens altamente eficazes, razão pela qual os pacientes com ER/PR positivos podem ser aconselhados a tomar pílulas anti-estrogênio por um período de cinco a 10 anos. Os tumores ER/PR-negativos, que são mais agressivos, não podem ser tratados desta forma. Como eles não têm receptores, as pílulas anti-estrogênio não funcionam, então a quimioterapia é geralmente o tratamento preferido. O seu estado ER/PR é determinado testando uma amostra de células cancerosas da mama removidas durante uma biopsia.
7. O meu estado HER2?
HER2 (que significa receptor de factor de crescimento epidérmico humano 2) é outro tipo de receptor de sinal de crescimento que pode estar presente nas suas células cancerosas da mama. Cerca de 25% dos cânceres de mama são HER2-positivos. Os cancros HER2-positivos são uma mistura de boas e más notícias. A má notícia é que os tumores tendem a crescer de forma mais agressiva do que aqueles sem o receptor HER2. A boa notícia é que, tal como os cancros ER/PR-positivos, os medicamentos podem desligar o receptor de crescimento HER2. Novos medicamentos como o Herceptin (trastuzumab), Perjeta (pertuzumab), Kadcyla (T-DM1) e Tykerb (lapatinib) são extremamente eficazes neste aspecto e melhoraram drasticamente o prognóstico para os pacientes com HER2-positivo. Os resultados do tratamento são agora tão bons como aqueles com tumores HER2-negativos. Mas os tumores HER2 positivos maiores que meio centímetro, ou que se espalharam pelos linfonodos, podem necessitar de tratamento com quimioterapia e um dos medicamentos especificamente destinados ao receptor HER2, como o Herceptin.
8. Precisarei de cirurgia, e que tipo devo ter?
A resposta a esta importante questão pode ser menos que definitiva, variará de paciente para paciente, e você pode ter mais de uma opção. De acordo com a American Cancer Society, a maioria das mulheres com câncer de mama tem algum tipo de cirurgia. Alguns cancros da mama não podem ser inicialmente removidos cirurgicamente. Em outros casos, a operação e o tipo de cirurgia podem depender do estágio do câncer, do tamanho e localização do tumor, do tamanho da mama e da sua preferência. Em mulheres cujos cancros mamários são operáveis, as escolhas são a cirurgia de conservação da mama (muitas vezes com radiação), ou a mastectomia, que é a remoção da maioria ou de todo o tecido mamário e possivelmente dos gânglios linfáticos próximos. Dentro de cada uma dessas duas amplas categorias estão outras opções. Fale com seu oncologista e cirurgião de mama e, em caso de dúvida, procure uma segunda opinião.
9. Devo ter reconstrução mamária, e quando?
Esta é outra questão cuja resposta é multi-camadas, e envolve tanto considerações médicas como pessoais. Algumas mulheres optam por não ter a reconstrução. Outras acreditam que isso beneficia a sua aparência e recuperação psicológica. Se estiver a remover um ou ambos os seios e estiver a considerar a reconstrução, a fase do seu cancro pode ditar o momento da cirurgia reconstrutiva. Para pacientes com câncer de mama em estágio inicial, a reconstrução imediata é razoável. Com um câncer em estágio 3, você deve discutir com seu oncologista e cirurgião se a reconstrução imediata é aconselhável.
10. Vou precisar de radiação?
Em geral, os oncologistas da Clínica Cleveland recomendam o tratamento com radiação para todos os pacientes com câncer de mama que se submetem apenas à remoção do tumor (lumpectomia). Para as mulheres que se submetem à remoção do tumor na mama, a radiação pode ser recomendada para aquelas que são consideradas de alto risco, especialmente aquelas com tumores maiores que 5 centímetros e com mais de quatro linfonodos cancerígenos.
11. Vou precisar de quimioterapia?
Tipicamente, a quimioterapia é uma consideração para as pacientes com cânceres mamários de alto risco. Alguns factores que podem indicar a necessidade de quimioterapia são o envolvimento de gânglios linfáticos; tumores de grau superior, ER/PR-negativo, HER2-negativo ou tri-negativo (ambos ER/PR-negativo e HER2-negativo); tumores HER2-positivos; uma pontuação elevada no teste Oncotype DX, que prevê a probabilidade de metástase; e cancros mamários em pacientes mais jovens, especialmente aquelas com menos de 40 anos de idade. Se você precisar de quimioterapia, ela será administrada como tratamento ambulatorial a cada duas a três semanas, diretamente em uma veia ou através de uma porta.
12. Se eu tiver quimioterapia, precisarei de tomar outros medicamentos, como o Herceptin?
Se o seu cancro da mama for HER2-positivo, deverá tomar Herceptin durante um ano para garantir que o receptor de crescimento HER2 em quaisquer células cancerígenas restantes se mantenha desligado. A Herceptina não é quimioterapia. O cabelo que você perdeu durante a quimioterapia irá crescer novamente e o seu nível de energia irá melhorar enquanto você estiver tomando Herceptin.
13. E quanto a outros medicamentos a longo prazo?
Se você tiver um tumor mamário positivo de ER/PR, os oncologistas da Clínica Cleveland recomendam fortemente a continuação da terapia anti-estrogênica por cinco a 10 anos após o tratamento do câncer, a menos que haja contra-indicações médicas. A terapia anti-estrogênica geralmente é uma pílula diária. Em pacientes na pré-menopausa, o tamoxifeno é o medicamento mais comumente prescrito; pacientes na pós-menopausa têm muitas opções.
14. Devo considerar a participação num ensaio clínico?
O tratamento do cancro da mama melhorou tremendamente, e a razão para esse progresso é que os pacientes têm estado dispostos a participar em testes de opções de tratamento mais recentes. Para qualquer fase do cancro da mama, um ensaio clínico bem feito pode ser a sua melhor opção de tratamento. Se você se qualificar para tal estudo, seu médico pode responder a quaisquer perguntas que você possa ter sobre como participar, para que você possa determinar se é uma boa opção para você.