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Um menino de 13 anos sem histórico médico significativo apresentado na clínica de dermatologia ambulatorial para avaliação de uma erupção cutânea. O paciente relatou o desenvolvimento de uma erupção cutânea vermelha e anular no peito há 2 semanas, que aumentou de tamanho rapidamente. Nos dias anteriores, lesões semelhantes desenvolveram-se no abdómen, costas e coxas, mas ele negou prurido ou dor. O paciente experimentou difenidramina oral e um creme esteróide tópico sem melhora da erupção cutânea.
O paciente também notou um desenvolvimento recente de dor leve na mandíbula esquerda e pescoço nos últimos 4 dias. Ele relatou sentir-se mais cansado na última semana. Ele negou qualquer outra dor articular, mialgias ou artralgias, e não relatou nenhuma ocorrência de febre, calafrios, suores noturnos, fotofobia, dor de cabeça ou dor de garganta.
No exame, ele tinha manchas vermelhas múltiplas, grandes, anulares – muitas maiores que 10 cm – no peito, abdômen, costas e extremidades proximais superiores. O sinal de Babinski estava ausente bilateralmente. A rigidez do pescoço foi notada no exame, mas nenhum meningismo franco foi apreciado.
Figure 1. Expansão de manchas eritematosas anulares com limpeza central das costas (esquerda)
e abdômen (direita).
Source: Imagens cortesia de Streicher, JL.
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Case Discussion:
Erythema migrans (C) é uma erupção anular que representa um dos primeiros sinais da doença de Lyme. A erupção anular é caracterizada por manchas eritematosas em expansão com bordas em avanço e clareira central com um diâmetro de pelo menos 5 cm. A doença de Lyme é causada pela espiroqueta de Borrelia burgdorferi, transmitida pelo gênero Ixodes de carrapatos. Nos Estados Unidos, é transmitida principalmente pelo Ixodes scapularis, comumente conhecido como carrapato de veado ou carrapato de patas negras, e é mais freqüentemente observado na região Nordeste e Médio-Atlântico. O risco de transmissão é baixo se o carrapato for removido dentro das primeiras 24 horas de fixação. Os achados clínicos da doença de Lyme são divididos em estágios precoces – incluindo localizados e disseminados precocemente – e tardios.
No envolvimento precoce, o eritema migrans (EM) representa uma infecção que geralmente é restrita à pele. Mesmo sem tratamento, a erupção cutânea acabará por desaparecer espontaneamente ao longo de várias semanas. Uma vez que o organismo se dissemina, os indivíduos podem desenvolver múltiplas lesões de EM, como visto neste paciente. Nesta fase, sintomas sistêmicos são comuns, incluindo manifestações neurológicas, como paralisia facial, meningite e artralgia migratória. A doença tardia é muito menos comum devido ao reconhecimento de achados precoces. Casos não tratados de doença de Lyme tardia são caracterizados por artrite e doença neurológica.
O diagnóstico diferencial inclui tinea corporis, eritema marginal e eritema centrífugo anular (EAC). Apesar de ser anular, a tinea corporis é escamosa com clareamento central que evolui mais lentamente. O eritema marginato é um eritema anular que se observa com febre reumática aguda. Caracteriza-se por anéis policíclicos rosa que se espalham rapidamente e se repetem nos cultivos. As lesões cutâneas são mais comumente encontradas no tronco e extremidades proximais. Um grupo recente A doença estreptocócica faz parte dos critérios diagnósticos da febre reumática.
EAC também deve ser incluída no diferencial de eritema anular em uma criança. Caracteriza-se por lesões anulares eritematosas que aumentam lentamente e muitas vezes têm um colarinho fino de escala na borda de fuga do eritema. A etiologia da EAC é desconhecida; no entanto, pensa-se que representa uma reacção de hipersensibilidade a uma multiplicidade de entidades incluindo fungos, vírus e drogas.
A suspeita da doença de Lyme neste paciente era elevada devido aos achados cutâneos característicos, bem como à história pertinente de uma estadia recente num campo de férias com muitos dias de caminhada na floresta. Foi descoberto que ele tinha elevados anticorpos IgM e IgG Lyme no ELISA, além de uma mancha de Lyme Western positiva para IgM e IgG. Ele foi tratado com sucesso com doxiciclina oral 100 mg duas vezes por dia durante 21 dias no cenário de doença disseminada precocemente com resolução dos seus sintomas cutâneos e sistémicos.
EM representa uma manifestação precoce da doença de Lyme e caracteriza-se por manchas eritematosas anulares com clareamento central. Os profissionais devem estar cientes dos achados cutâneos, pois o reconhecimento precoce da doença de Lyme com o início de antibioticoterapia apropriada pode prevenir as manifestações tardias da doença.
- Paller AS e Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology: Um livro de Perturbações de Pele da Infância e da Adolescência. 5ª ed. Elsevier; 2016.
li>Sood SK. Infect Dis Clin North Am. 2015;doi:10.1016/j.idc.2015.02.011.
- Para mais informações:
- Jenna L. Streicher, MD, é uma bolsista de dermatologia pediátrica no The Children’s Hospital of Philadelphia. She can be reached at [email protected].
- Marissa J. Perman, MD, is an attending physician at The Children’s Hospital of Philadelphia.
Disclosures: Streicher and Perman report no relevant financial disclosures.
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