A História da Imagem em Obstetrícia

Objetivos de Aprendizagem:

Após a leitura do artigo e a realização do teste, o leitor será capaz de o fazer:

• p>■ Explicar como as mudanças tecnológicas ao longo do tempo influenciaram o diagnóstico por imagem
• p>■ Especificar como as inovações passadas levaram à prática atual da radiologia
• p>■ Descrever como a imagem e a imagem…As terapias guiadas podem ajudar no cuidado do paciente/li>

Credenciamento e Declaração de Designação

O RSNA é credenciado pelo Conselho de Credenciamento para Educação Médica Continuada (ACCME) para fornecer educação médica continuada para os médicos. O RSNA designa esta atividade baseada na revista para um máximo de 1,0 AMA PRA Categoria 1 CréditoTM. Os médicos devem solicitar apenas o crédito proporcional ao grau de sua participação na atividade.

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Introdução

P>Prior à descoberta dos raios-X e sua introdução na medicina há pouco mais de um século, os cuidadores obstétricos tinham pouco conhecimento sobre o que estava acontecendo dentro do útero gravídico. Desde aquele momento até o desenvolvimento da ultra-sonografia médica (EUA) a partir dos anos 60, as imagens da gravidez e do feto em desenvolvimento permaneceram primitivas. Com o avanço da tecnologia ultrassonográfica, suas aplicações em imagens obstétricas expandiram drasticamente. Hoje, com o escaneamento bidimensional e tridimensional (3D) em tempo real e a ultrassonografia Doppler espectral e colorida, os EUA fornecem imagens detalhadas do feto, placenta, cordão umbilical, útero, colo uterino e adnexa, bem como visualização dinâmica do coração fetal, movimento fetal e padrões de respiração fetal. Enquanto outras modalidades de imagem têm sido utilizadas para a imagem da paciente grávida, nenhuma oferece a segurança, versatilidade e resolução compatíveis com as fornecidas pelos EUA.

Nos anos 80, os radiologistas desempenharam um papel muito central na pesquisa e na prática clínica em obstetrícia. Isso começou a mudar há 2-3 décadas, em parte porque os custos e as barreiras regulatórias relacionadas à radiação para entrar em campo se tornaram bastante baixos. Desde aproximadamente 1990, grande parte da inovação nos EUA em obstetrícia vem de obstetras e outros não-radiologistas, e o número de publicações neste campo que aparecem em Radiologia e outras revistas de radiologia geral diminuiu substancialmente.

Nesta revisão da história da imagem da paciente grávida, revisaremos o estado passado e presente de várias tecnologias de diagnóstico por imagem. O foco principal será a imagem dos EUA, de acordo com seu papel de fornecer a maioria das imagens na gravidez.

História das modalidades de imagem em obstetrícia

Radiografia

Os benefícios da radiografia em gestantes foram apresentados pela primeira vez na Nona Reunião Anual da Sociedade Radiológica da América do Norte (RSNA), em Rochester, Minn, em dezembro de 1923 e publicado em Radiologia em 1924 por Dorland, um obstetra/ginecologista da Universidade Loyola de Chicago, Illinois (1), e por Stein e Arens, ambos obstetras/ginecologistas do Hospital Michael Reese em Chicago (2). Nesses estudos iniciais, os autores descreveram, por meio de radiografias, a confirmação da gravidez pela visualização de estruturas ósseas fetais, avaliação da posição fetal (Fig. 1), estimativa da idade gestacional e diagnóstico de anomalias ósseas fetais, como acrondroplasia. Além disso, relataram o uso da radiografia para avaliar a pelve materna em relação a deformidades que possam causar obstrução do trabalho de parto. Observaram, assim como Edling (3), as dificuldades técnicas de visualização das estruturas fetais devido à obscurecimento pela coluna materna e ossos pélvicos, assim como a obesidade materna (1-3). Neste ponto da história das radiografias, não foram conhecidos efeitos nocivos ao feto (2).

Figure 1:

No decorrer das 2 décadas seguintes, surgiram preocupações quanto ao potencial das radiografias para prejudicar o feto (4,5). Murphy (4) relatou um aumento da taxa de anomalias graves, incluindo microcefalia e atrasos no desenvolvimento, em neonatos de mulheres irradiadas após a concepção, em comparação com as irradiadas antes da concepção. Ele recomendou que a exposição à radiação fosse minimizada durante a gravidez e limitada ao diagnóstico, não terapêutico, de raios-X. Com base em estudos com animais, Russell e Russell (5) concluíram que o embrião é provavelmente altamente susceptível a desenvolver malformações se exposto à radiação, mesmo em baixas doses, particularmente durante o período crítico de desenvolvimento precoce de 4 a 8 semanas de gestação. Doses altas podem causar aborto espontâneo. Eles recomendaram que a exposição à radiação fosse evitada se uma paciente pudesse estar grávida e defenderam a proteção da pelve de mulheres submetidas à radiografia de áreas além da pelve.

Apesar desses avisos, as radiografias continuaram a ser usadas para a pelvimetria materna e cefalometria fetal na tentativa de evitar complicações no parto se o feto fosse muito grande para caber no canal de parto devido à desproporção cefalopélvica (6-8). Além disso, vários outros usos diagnósticos foram estudados. Estes incluem a tentativa de determinar a localização da placenta para diagnosticar placentas baixas (9,10) e amniografia (Fig. 2), instilar material de contraste na cavidade amniótica para avaliar a deglutição fetal, diagnosticar o óbito fetal (11) e diagnosticar a gravidez molar (12). A amniografia de raio X também foi utilizada para transfusões de sangue fetal no abdômen fetal, visualizando material de contraste no trato intestinal fetal para localizar o local da injeção (13).

Figure 2a:

Figure 2b:

Figure 2c:

Figure 2d:

Por volta de 1975, fortes evidências haviam sido compiladas provando que a exposição à radiação durante a gravidez causa aborto espontâneo, leva a sérios efeitos prejudiciais ao feto, incluindo aumento do risco de leucemia e outras neoplasias malignas, e altera a relação sexual do recém-nascido (14). Mais ou menos ao mesmo tempo, a US estava emergindo como uma forma alternativa de fazer imagens da paciente grávida, de modo que o uso de raios X nessas pacientes diminuiu rapidamente.

Radiografia continua a ser usada durante a gravidez para indicações não obstétricas, embora com cautela. Em geral, é feita uma tentativa de evitar a exposição durante o início da gravidez, e a pelve é protegida sempre que possível (15).

Scintigrafia

Não foram aplicadas à paciente obstétrica técnicas de imagem de medicina nuclear, com exceção de alguns estudos na década de 1960, usando índio 113m (Fig. 3) ou albumina sérica humana iodada radioativa para determinar a localização da placenta (16-18). Nos anos 60, alguns praticantes usaram o exame de radioisótopos para localizar a placenta antes da amniocentese (13). Estas abordagens diagnósticas nunca foram amplamente adoptadas.

Figure 3:

Imagem de TC

Tomografia Computadorizada (TC) tornou-se amplamente disponível mais ou menos na mesma altura em que os EUA estavam a emergir como uma modalidade de imagem. Devido aos riscos de exposição à radiação, a TC raramente tem sido usada para avaliar a gravidez ou o feto. Um estudo demonstrou que a tomografia computadorizada de baixa dose (Fig. 4) poderia ser utilizada em vez da radiografia convencional como um método preciso para avaliar a desproporção cefalopélvica (19). Essa técnica, entretanto, é utilizada com pouca freqüência.

Figure 4a:

Figure 4b:

Apesar dos cuidados crescentes com a exposição à radiação do feto, o uso da TC na gravidez aumentou rapidamente durante a última década para indicações não relacionadas à gravidez propriamente dita. Uma instituição relatou um aumento de cinco vezes na utilização da TC em gestantes de 1997 a 2006, enquanto as taxas de outras imagens envolvendo radiação ionizante, como radiografia de película simples e estudos de medicina nuclear, aumentaram minimamente (15).

MR Imaging

Ressonância magnética (RM) irrompeu no cenário de imagens na década de 1980, fornecendo uma nova modalidade de imagem transversal que não utilizava radiação ionizante. Em sua primeira década, o uso primário da RM na paciente grávida foi avaliar a anatomia e patologia materna (20-22). A torção ovariana e a gravidez molar hidatidiforme estavam entre os diagnósticos iniciais descritos. A RM também foi utilizada para avaliar a coluna materna, evitando a exposição à radiação do feto em desenvolvimento (20-22).

A medida que a tecnologia de RM melhorou, permitindo uma aquisição de imagem mais rápida, ela ganhou um papel na avaliação das anomalias fetais. Na virada do século, a RM tornou-se um importante coadjuvante dos EUA tanto para avaliação das complicações maternas da gravidez quanto para avaliação complementar das anomalias fetais (23-30). A RM é especialmente útil no diagnóstico e caracterização das anomalias do sistema nervoso central fetal, onde estruturas como o córtex cerebral, fossa posterior, tronco cerebral, corpo caloso e ventrículos cerebrais podem ser melhor imitadas do que com a US, particularmente durante o terceiro trimestre (Fig. 5) (23,27-30). Além disso, a RM pode agora desempenhar um papel na estimativa do volume pulmonar fetal em fetos com anomalias torácicas, tais como hérnia diafragmática congênita, malformação congênita das vias aéreas pulmonares e atresia brônquica (31-37).

Figure 5a:

Figure 5b:

Enquanto a RM é a modalidade de imagem primária para avaliação da dor abdominal e outros sintomas maternos durante a gravidez, a RM é agora a modalidade de imagem de escolha quando o diagnóstico não pode ser feito com US. Apendicite e outras condições gastrointestinais, assim como anormalidades hepatobiliares e geniturinárias, podem frequentemente ser diagnosticadas com imagens de RM durante a gravidez (Fig. 6) (38-42).

Figure 6a:

Figure 6b:

Imagem dos EUA em Obstetrícia

História do Desenvolvimento Tecnológico dos EUA

O desenvolvimento dos EUA como tecnologia de diagnóstico começou no final dos anos 40 e 50 como modo A, ou modo amplitude, EUA. Uma única onda sonora de alta frequência era transmitida para o corpo, e os sinais da onda refletida eram gravados quando retornavam à fonte de sinal, chamada de transdutor. Os sinais de retorno, ou ecos, podiam ser traçados num gráfico baseado no tempo desde a transmissão até ao retorno, e a distância até cada estrutura reflectora podia ser calculada, com base na velocidade conhecida da onda ultra-sónica à medida que esta viaja através do tecido. Esta técnica provou ser precisa para localizar a cabeça do feto e para medir o tamanho da cabeça. O primeiro trabalho sobre imagens dos EUA apresentado na reunião anual do RSNA foi o trabalho de 1965 do Dr. Barry Goldberg sobre as medidas da cabeça do feto, um estudo que foi posteriormente publicado na Radiologia em 1966 (43,44). Em seu estudo, Goldberg demonstrou como o modo A US poderia ser usado para medir o tamanho da cabeça do feto no diâmetro biparietal (Fig. 7) e relatou que este método era seguro e preciso, com excelente correlação das medidas da cabeça pré-natal com o tamanho da cabeça pós-natal (43).

Figure 7:

Shortly after the introduction of A-wave US, o Doppler de onda contínua foi desenvolvido e aplicado à paciente grávida. O Doppler de onda contínua utiliza a emissão contínua de uma onda de freqüência estável ao longo de uma linha projetada a partir do transdutor, e os sinais de retorno são avaliados para identificar alterações na freqüência. Essas mudanças, chamadas de efeito Doppler, são devidas ao reflexo da onda sonora de estruturas em movimento, como o sangue fluindo para longe do transdutor ou em direção a ele. As mudanças de freqüência ao longo do tempo podem ser plotadas em um gráfico, que pode ser usado para monitorar a freqüência cardíaca fetal (Fig. 8), assim como outras aplicações (44,45). Uma limitação do Doppler de onda contínua, entretanto, é que a localização dos sinais de fluxo não pode ser determinada porque a transmissão é contínua, de modo que o tempo que leva para o pulso refletido retornar ao transdutor não pode ser determinado.

Figure 8:

Em meados dos anos 60, o M-mode (motion-mode) US foi desenvolvido. Este método utiliza a transmissão de ondas repetidas de ultra-som do modo A, com posterior detecção das ondas refletidas ao longo da linha de transmissão. Os reflexos podem ser captados ao longo do tempo, mostrando as mudanças que ocorrem em várias profundidades a partir do transdutor. O valor do M-mode US para medir a freqüência cardíaca fetal foi rapidamente reconhecido (44). Além disso, o movimento fetal podia ser documentado.

Um grande avanço na imagem US ocorreu no início da década de 1970, quando a imagem estática do modo B (modo de brilho) foi desenvolvida. Esta tecnologia forneceu as primeiras imagens bidimensionais do útero grávido e do feto em desenvolvimento. As ondas de ultra-som foram transmitidas ao longo de uma série de linhas à medida que o transdutor era movido através do corpo. Os sinais refletidos foram plotados adjacentes uns aos outros para criar uma imagem em um monitor de televisão. Com a capacidade de visualizar a cabeça do feto, foi possível refinar o plano de medida do diâmetro biparietal para melhorar a precisão (Fig. 9). As medidas da cabeça do feto nos EUA poderiam agora ser feitas de forma mais confiável e segura, sem expor o feto à radiação ionizante (44,46).

Figure 9:

Initially, B-mode US produziu imagens biestáveis consistindo de pontos brancos sobre um fundo preto ou vice-versa. Em meados da década de 1970, as imagens do modo B tornaram-se mais sofisticadas à medida que a amplitude dos sinais de retorno era convertida para uma escala de cinza, com sinais de maior amplitude aparecendo mais brancos no monitor US do que sinais de menor amplitude. Agora tornou-se possível distinguir diferentes tipos de tecido, com estruturas ósseas brancas distintas de tecido sólido cinza e fluido preto (44,47,48).

O próximo desenvolvimento importante foi a sonografia em tempo real (44,49). Foram desenvolvidos transdutores US que podiam adquirir muitas imagens por segundo, atualizando a imagem US no monitor com rapidez suficiente para parecer que estava em movimento contínuo. No final dos anos 70 e início dos anos 80, as imagens em tempo real substituíram as imagens B-scans estáticas. A imagem em tempo real nos EUA era extremamente valiosa para o paciente obstétrico. Muitas outras estruturas anatômicas fetais podiam ser avaliadas sem distorção pelo movimento fetal. As estruturas intracranianas fetais podiam ser visualizadas, assim como a coluna, os rins, o estômago e a bexiga. Medidas diferentes do diâmetro biparietal, como a circunferência abdominal fetal e o comprimento do fêmur, poderiam agora ser obtidas de forma reprodutível para avaliar o crescimento fetal. A localização precisa da placenta poderia ser determinada e o volume de líquido amniótico poderia ser avaliado (49).

Desde os anos 80 até o presente, novas tecnologias de transdutores e maior poder computacional facilitaram rápidas melhorias na escala cinza em tempo real nos EUA e o desenvolvimento de novas capacidades para os sistemas americanos. Os transdutores transvaginais, desenvolvidos em meados e finais dos anos 80, proporcionaram imagens de alta resolução do útero e ovários, permitindo uma avaliação mais precoce e melhor da gravidez do que era possível anteriormente (35,50-54). Mais ou menos ao mesmo tempo, o Doppler de onda pulsada, que exibe o deslocamento de Doppler de um determinado local, foi incorporado aos sistemas norte-americanos. Esta tecnologia Doppler permite avaliar o fluxo sanguíneo ao longo do ciclo cardíaco para determinar a velocidade de pico e avaliar a configuração da forma de onda a partir de um vaso ou estrutura particular. No início dos anos 90, o Doppler colorido, que fornece uma exibição codificada por cores da direção e velocidade do fluxo sanguíneo sobreposta à imagem em escala de cinza, tornou-se amplamente disponível e forneceu informações em tempo real sobre a presença do fluxo sanguíneo em vasos e órgãos (44). Isto foi particularmente útil em pacientes obstétricos para avaliar o fluxo sanguíneo no cordão umbilical, placenta e coração fetal.

Em geral, cada novo avanço nos EUA, do modo A para o modo B, da estática para a escala de cinza para a varredura em tempo real para a varredura transvaginal para o Doppler de onda pulsada para o Doppler colorido, foi adotado muito rapidamente no armamentário diagnóstico em obstetrícia. Isto levou a diagnósticos mais precisos e rápidos de anomalias fetais e complicações obstétricas. Uma exceção a essa rápida adoção foi a volumetria, ou 3D, US. Embora as imagens 3D tenham sido desenvolvidas já nos anos 80 para outras modalidades, como a TC (55), o desenvolvimento e a adoção das imagens em 3D nos EUA foi lento durante toda a década de 90, provavelmente devido à baixa resolução da imagem e à lentidão do processamento computacional. Gradualmente surgiram estudos discutindo os US 3D estáticos e em tempo real (também chamados US tetradimensionais) e seu valor para avaliar o feto (56-60), mas essas técnicas foram lentas para serem adotadas na prática clínica. Foi apenas alguns anos depois do século XXI que os EUA tridimensionais e tetradimensionais finalmente se tornaram amplamente disponíveis (61). Com a capacidade de aquisição em 3D, tornou-se possível armazenar volumes que podiam ser manipulados após a conclusão do exame e o paciente tinha deixado a suíte americana. Os médicos intérpretes não precisavam mais confiar em imagens selecionadas de estruturas fetais, mas podiam visualizar o feto inteiro visualizando os volumes armazenados (Fig. 10a) (61). Apesar da ampla disponibilidade, entretanto, o uso do processamento pós-texaminação dos volumes 3D para interpretação ainda é incomum.

Figure 10a:

Figure 10b:

Figure 10c:

Um dos principais fatores que impulsionam o uso do US 3D em obstetrícia é a pressão do paciente para visualizar seu feto em 3D (Fig. 10b). As técnicas de renderização superficial fornecem imagens impressionantemente reais, que, além de entusiasmarem os pais, permitem demonstrar anomalias como fissuras faciais. Outras técnicas de manipulação de volumes do feto também podem ser úteis na avaliação de diversas anomalias, particularmente as que envolvem a face e o sistema esquelético. Por exemplo, a aplicação de janelas ósseas a um volume adquirido permite a visualização de detalhes ósseos das vértebras para facilitar o diagnóstico de hemivertebras (Fig. 10c) ou para determinar o nível de uma meningomielocele.

Duas outras tecnologias norte-americanas tornaram-se disponíveis recentemente, mas mal penetraram na imagem obstétrica. A primeira envolve o uso de agentes de contraste dos EUA, que não são amplamente utilizados nos Estados Unidos para aplicações não cardíacas, em parte devido à falta de aprovação de tais agentes pela Food and Drug Administration. Pelo menos um estudo do Reino Unido demonstrou que o material de contraste pode ajudar a determinar a corionicidade de uma gestação gêmea (62), uma aplicação de valor e uso limitados porque os EUA sem material de contraste podem geralmente alcançar esse objetivo. A segunda tecnologia no horizonte é a elastografia dos EUA, que fornece uma avaliação qualitativa e quantitativa da rigidez dos tecidos. Recentemente aprovada para uso nos Estados Unidos, há algumas evidências de que esta modalidade pode ser útil para monitorar o colo uterino na gravidez (63).

Curso atual dos EUA na Obstetrícia

A imagem dos EUA provou ser uma ferramenta de diagnóstico extremamente valiosa no primeiro trimestre de gravidez. Desde o surgimento da US como a modalidade de imagem de escolha para obstetrícia, um foco de pesquisa tem sido a descrição da seqüência de marcos normais no início da gravidez. O saco gestacional é visível pela primeira vez na ultrassonografia transvaginal com aproximadamente 5 semanas de idade gestacional, quando aparece como uma pequena estrutura cística intra-uterina (Fig. 11a). Durante a semana seguinte, o diâmetro médio do saco cresce a uma taxa de 1 mm por dia. O saco vitelino, uma pequena estrutura circular dentro do saco gestacional, é visível pela primeira vez às 5,5 semanas. O embrião, com um movimento cardíaco cintilante, é geralmente visível às 6 semanas. O comprimento do embrião ou feto, medido como a coroa ao comprimento da alcatra, é de 3 mm às 6 semanas e aumenta para aproximadamente 70 mm no final do primeiro trimestre (64).

Figure 11a:

Figure 11b:

A informação sobre os achados normais dos EUA no primeiro trimestre tem duas importantes aplicações clínicas: atribuição de idade gestacional e diagnóstico de falha prematura da gravidez (aborto espontâneo). De 5 a 6 semanas, antes da visualização do embrião, as gestações podem ser datadas com base no diâmetro médio do saco ou no conteúdo do saco gestacional. Usando esta última abordagem, a idade gestacional é atribuída como 5 semanas se houver um saco gestacional sem estruturas internas identificáveis, 5,5 semanas se houver um saco gestacional com saco vitelino mas sem embrião, e 6 semanas se for visível um embrião até 3-4 mm. A partir de 6 semanas, a datação é baseada no comprimento da coroa até a alcatra (64).

Quando uma gravidez precoce não atinge os marcos sonográficos normais esperados, deve-se suspeitar de falha na gravidez (65). No início dos anos 90, os critérios geralmente aceitos para uma gravidez fracassada incluíam diâmetro médio do saco de pelo menos 8 mm sem saco vitelino visível ou 16 mm sem embrião na ultrassonografia transvaginal (53), ou comprimento da coroa até a alcatra de pelo menos 5 mm sem batimento cardíaco visível (54). Desde então, entretanto, tornou-se evidente que estes critérios não são infalíveis (66), e critérios mais rigorosos estão agora em uso: diâmetro médio do saco de pelo menos 25 mm sem embrião ou coroa até ao comprimento da alcatra de 7 mm sem batimento cardíaco (67). Os achados dos EUA que são suspeitos, mas não definitivos, para falha na gravidez incluem tamanho pequeno do saco gestacional, forma irregular do saco, saco gema grande, âmnio vazio, e outros (65,67-69).

Quando o embrião é visível pela primeira vez em um exame dos EUA, com aproximadamente 6 semanas de gestação, e por 1-2 semanas depois, nenhuma estrutura anatômica além do coração batendo pode ser claramente identificada. Por volta das 8 semanas de gestação, algumas estruturas anatômicas começam a ser discerníveis (Fig. 11b). Duas estruturas normais que são visíveis nessa idade, ou pouco depois, são a hérnia intestinal fisiológica (70) e o rhombencéfalo dentro do cérebro fetal (71). Outra característica anatômica visível no meio a fim do primeiro trimestre é uma zona hipoecóica no pescoço posterior, chamada de translucência nucal. Nos anos 90, tornou-se evidente que o espessamento da translucência nucal indicava um risco elevado de trissomia do cromossomo 21 e outras formas de aneuploidia, bem como de anomalias estruturais (72). Enquanto as pesquisas sobre o diagnóstico de aneuploidia e anomalias estruturais continuaram desde os anos 90, a maior parte desse trabalho foi publicada fora da literatura radiológica.

Não todas as gestações implantes dentro do útero. Pelo contrário, alguns implantes em locais ectópicos fora da cavidade uterina. Quando uma mulher apresenta sangramento ou dor no início da gravidez, uma distinção chave é se a gravidez é intra-uterina ou ectópica. Se os EUA demonstram uma recolha de líquido intra-uterino que contém um saco vitelino ou embrião, então o diagnóstico de gravidez intra-uterina pode ser feito com certeza. Um dilema diagnóstico surge, porém, quando a US demonstra uma coleta de líquido intra-uterino sem conteúdo visível, uma vez que foi reconhecido antes de 1980 que tal descoberta pode estar presente em uma mulher com uma gravidez intra-uterina ou ectópica (73). O fluido intra-uterino em mulheres com gravidez ectópica tem recebido uma variedade de termos, incluindo saco pseudogestacional (74), gesso decíduo (73), e cisto decíduo (75). Vários estudos desde o início até meados dos anos 80 avaliaram os sinais ultra-sonográficos para ajudar a distinguir os sacos gestacionais intra-uterinos dos sacos pseudogestacionais. O primeiro deles, o sinal do saco duplo, foi descrito como uma coleção de fluido intra-uterino circundado por dois anéis ecogênicos (74,76). A razão para este sinal é que um saco gestacional é rodeado em parte por duas camadas de decídua, enquanto apenas uma camada de decídua envolve o fluido da cavidade uterina que pode ser visto em mulheres com gravidez ectópica. Um segundo sinal, o sinal intradecidual, foi descrito como uma coleção de fluido localizado em um lado de uma linha ecogênica representando a cavidade uterina colapsada (77). A razão para este sinal é que as gestações intra-uterinas são implantadas dentro da decídua adjacente à cavidade uterina, enquanto o líquido intra-uterino em mulheres com gestações ectópicas geralmente está localizado dentro da própria cavidade uterina.

Estudos no início a meados da década de 80 encontraram que o sinal do saco duplo e o sinal intradecidual eram sensíveis e específicos, com bons valores preditivos: A presença de um sinal era diagnóstico de gravidez intra-uterina e sua ausência era sugestiva de gravidez ectópica (74,77). Um ponto chave na descrição precoce desses sinais é que eles foram definidos com base no aparecimento do saco gestacional na ultrassonografia transabdominal. A ultrassonografia transabdominal, que se generalizou a partir do final dos anos 80, proporcionou uma nova forma de ver os sacos gestacionais no início da gravidez e com maior detalhe. Não é surpreendente, portanto, que estes sinais descritos anteriormente sejam muito menos úteis com a actual tecnologia dos EUA (78). Os sacos gestacionais podem agora ser vistos quando têm apenas 2-3 mm de diâmetro, e estas pequenas colecções de líquidos têm frequentemente um aspecto cístico genérico sem características especiais (Fig. 11a). A abordagem prudente em uma mulher com um teste de gravidez positivo, baseado em achados de US transvaginal, é interpretar qualquer coleção de líquido redondo ou oval na parte central do útero como uma provável gravidez intra-uterina.

Na busca de abordagens diagnósticas para a gravidez ectópica, estudos têm examinado os achados ultrassonográficos anexos com gravidez ectópica. Enquanto a US transabdominal foi encontrada como uma ferramenta útil no diagnóstico da gravidez ectópica (48), a ultrassonografia transvaginal provou ser claramente superior (50,79). Com esta última técnica, a maioria das mulheres com gravidez ectópica demonstra anormalidades anexais que são definitivas para a gravidez ectópica, como um saco gestacional anexial com batimento cardíaco e/ou saco vitelino (Fig. 12) (79,80), ou sugestivas de gravidez ectópica, como um anel tubular, massa anexial ou fluido pélvico livre (50,79-81). Em uma mulher com teste de gravidez positivo, se uma US transvaginal demonstrar uma anormalidade anexial e nenhuma gravidez intra-uterina, os achados devem ser interpretados como provável gravidez ectópica. A presença de uma grande quantidade de fluido pélvico livre é preocupante, mas não diagnóstico de ruptura de gravidez ectópica (82).

Figure 12:

algumas mulheres com gravidez ectópica não apresentam achados anormais nos US. Para auxiliar no diagnóstico da gravidez ectópica nessas mulheres, foi introduzido o conceito de gonadotropina coriônica humana (hCG) “nível discriminatório”: O nível de hCG acima do qual uma gravidez intra-uterina normal é consistentemente visível nos EUA. A lógica é que se os EUA não demonstram gravidez intra-uterina ou anormalidade anexa em uma mulher cujo hCG está acima do nível discriminatório, então o diagnóstico é de gravidez ectópica ou falha na gravidez intra-uterina; em ambos os casos, seria seguro e apropriado tratar a gravidez ectópica sem a preocupação de prejudicar uma gravidez intra-uterina normal. Inicialmente, o nível discriminatório do hCG foi encontrado em 6500 mIU/mL, no sentido de que mulheres com gravidezes intra-uterinas normais demonstraram consistentemente um saco gestacional nos EUA se a medida do hCG fosse 6500 mIU/mL ou maior. Conforme a tecnologia dos EUA melhorou, permitindo a visualização de um saco gestacional no início da gravidez, o nível discriminatório foi diminuído de forma correspondente. Por volta de 1990, uma vez que a ultrassonografia transvaginal havia se tornado amplamente disponível para avaliar gestações precoces, o nível discriminatório relatado foi estabelecido em 2000 mIU/mL (ou ainda menor, em alguns estudos). Ao longo do tempo, no entanto, as evidências acumuladas indicam que o nível discriminatório não é tão confiável quanto se pensava originalmente (83). Agora está claro que, em mulheres com “gravidezes de localização desconhecida” (aquelas com teste de gravidez positivo e sem gravidez intra-uterina ou ectópica vista nos EUA), o manejo adequado requer o seguimento de medidas seriadas de hCG ao invés do uso de um único nível discriminatório de hCG.

Medições para Namoro de Gravidez e Crescimento Fetal

Uma das aplicações mais fundamentais e importantes dos EUA na gravidez é a obtenção de medidas do feto. Existem duas formas principais de utilização das medidas fetais: atribuindo idade gestacional e estimando o peso fetal. A estimativa precisa da idade gestacional é valiosa para uma série de decisões de manejo durante a gravidez, incluindo o tempo e a interpretação dos testes diagnósticos e o momento do parto. A estimativa do peso fetal, seja num único momento ou em série rastreada, auxilia no diagnóstico de restrição do crescimento intra-uterino e macrossomia e, portanto, é importante para decisões relativas ao momento e rota do parto.

Um dos primeiros artigos sobre US em obstetrícia foi uma publicação de 1966 que utilizou a sonografia de modo A para medir o diâmetro biparietal (43). Embora os autores do artigo não tenham discutido o papel potencial dos US na determinação da idade gestacional, encontraram uma correlação entre o diâmetro biparietal e o peso fetal.

A ultrassonografia em tempo real, que se tornou prontamente disponível por volta de 1980, provou ser muito adequada para medir o feto. O usuário pode variar o plano da imagem rapidamente e em qualquer direção, tornando bastante simples a obtenção de uma imagem no plano correto para uma variedade de medidas fetais. Estudos de pesquisa que aplicaram a análise de regressão às medidas ultrassonográficas em tempo real do diâmetro biparietal e outras medidas (Fig. 13) forneceram fórmulas e tabelas que foram especialmente úteis para a determinação da idade gestacional (84). Muitas dessas fórmulas originais ainda hoje são utilizadas.

Figure 13a:

Figure 13b:

Figure 13c:

ossos fetais aparecem de forma muito distinta na imagem dos EUA, portanto não é surpreendente que algumas das primeiras publicações sobre medidas fetais tenham sido dedicadas a medições dos ossos longos das extremidades. Uma série em duas partes publicada em 1981 e 1982 desenvolveu normas para os ossos longos do feto (85,86). Os autores mediram o fêmur, tíbia, fíbula, úmero, rádio e ulna em uma grande população de fetos normais e produziram tabelas e fórmulas para os comprimentos desses ossos em relação à idade gestacional e diâmetro biparietal. Os autores observaram que seus resultados poderiam ser (e têm sido) usados para datação da gravidez, mas também poderiam ser usados para diagnosticar malformações de membros fetais, incluindo várias formas de displasia esquelética (86). Ao mesmo tempo, foi publicado outro estudo demonstrando o valor da US no diagnóstico de displasia esquelética, mostrando que os fetos afetados tinham comprimentos significativamente menores do fêmur do que os fetos normais. Observaram também que em fetos com acondroplasia heterozigótica, uma das formas mais comuns de displasia esquelética, o comprimento do fêmur pode ser normal no início da gestação, mas torna-se cada vez mais anormal à medida que a gravidez prossegue (87).

Em meados dos anos 80, trabalhos de Hadlock e colegas exploraram o uso de medidas ultrassonográficas na avaliação do peso fetal. Este grupo desenvolveu modelos de regressão para estimar o peso fetal com base em um número de medidas fetal, incluindo diâmetro biparietal, circunferência da cabeça, comprimento do fêmur, circunferência abdominal, tanto individualmente quanto em combinação (88). As tabelas e fórmulas em seu artigo têm sido amplamente adotadas pelos obstetras norte-americanos e ainda estão entre as mais utilizadas atualmente em obstetrícia.

Além de determinar a idade gestacional e estimar o peso fetal, são utilizadas medidas ultrassonográficas do feto para diagnosticar distúrbios de crescimento fetal: restrição de crescimento intra-uterino e macrossomia. O diagnóstico desses distúrbios pode melhorar o resultado da gravidez, já que um feto com restrição de crescimento pode se beneficiar do parto precoce e um feto macrosômico pode ser mais bem tratado por cesárea. Uma vez que o tamanho do abdômen fetal é um determinante importante do peso, foi estudada a relação entre o comprimento do fêmur e a circunferência abdominal como uma forma potencial de diagnóstico de distúrbios de crescimento. Foi demonstrado em meados da década de 80 que uma razão elevada é indicativa de restrição de crescimento e uma razão baixa é indicativa de macrossomia (89), ambas com sensibilidade e especificidade bastante elevadas.

Em meados da década de 80, havia mais de 20 artigos em diversas revistas de radiologia e obstetrícia e ginecologia que propunham critérios ultrassonográficos para o diagnóstico de restrição de crescimento. Em 1986, uma análise da literatura existente concluiu que nenhum dos critérios propostos tinha valor preditivo suficientemente elevado para permitir o diagnóstico confiante da condição (90). O diagnóstico pode ser melhorado com um sistema de pontuação multiparâmetros desenvolvido por meio da análise de regressão logística (91).

Anomalia Fetal Detecção e Avaliação

US é agora usado rotineiramente na gravidez, e um dos principais usos é a avaliação do feto para identificar malformações e síndromes. O diagnóstico americano de anomalias do cérebro e do sistema nervoso central foi um dos primeiros a ser relatado, com uma série de 1976 apresentando três casos de anencefalia (92). Durante as duas décadas seguintes, foram publicados estudos descrevendo o aspecto ultrassonográfico de uma variedade de anomalias intracranianas, incluindo a malformação de Chiari II associada à meningomielocele (Fig. 14) (93,94), agenesia do corpo caloso (95) e hidrocefalia (96,97). Em 1991, Filly et al estabeleceram o limite superior da largura normal do ventrículo lateral no átrio como 10 mm (97). Este valor de corte ainda hoje é usado para fazer o diagnóstico de hidrocefalia.

Figure 14a:

Figure 14b:

p>Durante o mesmo período de tempo em que as anomalias do sistema nervoso central foram caracterizadas, as características ultrassonográficas das anomalias em vários outros sistemas foram descritas. No sistema esquelético, foram identificadas displasias graves e anomalias raquidianas (98-101). Características ultrassonográficas de uma variedade de anormalidades do trato geniturinário foram relatadas (101.102), e pesquisadores desenvolveram critérios para distinguir fluido normal no sistema coletor renal da hidronefrose. Foram descritas anomalias gastrointestinais obstrutivas e outras anomalias (101-105), assim como anomalias do pescoço, como higromas císticos (106), e do tórax, incluindo hérnias diafragmáticas (107) e massas pulmonares. Em torno da avaliação ultra-sonográfica das estruturas e função do coração fetal desenvolveu-se um corpo sofisticado de conhecimentos, a tal ponto que um termo especial de ecocardiografia fetal é comumente usado para descrever a US do coração fetal (108).

p>Durante o final da década de 80 e nos anos 90, surgiram pesquisas demonstrando que fetos com várias anomalias importantes, como holoprosencefalia, defeito do coxim endocárdico e onfalocele (Fig. 15), estão em alto risco para aneuploidia. Além disso, uma série de achados ultrassonográficos menores que não são, em si mesmos, prejudiciais foram encontrados para indicar um risco elevado de trissomia do cromossomo 21 e outras anomalias cromossômicas. Esses achados, chamados marcadores de aneuploidia, quando usados em conjunto com exames de sangue materno, provaram ser úteis para identificar casos de risco para trissomia do cromossomo 21, 18 e 13. Em casos assim identificados, testes adicionais com amniocentese podem ser oferecidos aos pais (109-113). A avaliação fetal para indicadores maiores e menores de aneuploidia durante o exame de anatomia de 16 a 20 semanas de gestação tem sido adotada nas diretrizes obstétricas dos EUA.

Figure 15:

à medida que a tecnologia dos EUA melhorou, a qualidade da imagem e a resolução melhorou, tornando possível o diagnóstico de anomalias fetais em uma idade gestacional mais precoce. Além disso, novos recursos de imagem, como o Doppler colorido e a sonografia 3D, forneceram meios para obter informações adicionais sobre uma série de malformações fetais que eram mais difíceis ou impossíveis de serem detectadas com a sonografia bidimensional em escala de cinza por si só (Fig. 16, 17) (114).

Figure 16:

Figure 17a:

Figure 17b:

Second e Third Trimester Assessment of Pregnancy Support Structures

Um número de estruturas que suportam o feto em desenvolvimento é crítico para um resultado bem sucedido na gravidez. O líquido amniótico proporciona espaço para o feto crescer e desenvolver-se e protege-o de traumas externos. A placenta fornece nutrientes e oxigênio para o feto. O cordão umbilical trata da transferência entre o feto e a placenta. O colo do útero mantém o feto no útero até ao parto. A imagem dos EUA é uma ferramenta valiosa para avaliar todas estas estruturas. Como tal, fornece informação que é útil para as decisões de gestão da gravidez.

Uma característica chave da placenta crítica para o sucesso da gravidez é a sua localização. Uma placenta que cobre o colo do útero, chamada placenta prévia, é uma contra-indicação ao parto vaginal. É também importante definir a localização da placenta antes da inserção de uma agulha na cavidade amniótica para amniocentese e outros procedimentos intervencionais. Uma abordagem Doppler US precoce para determinar a localização da placenta, baseada em diferentes padrões de fluxo vascular na placenta, cordão umbilical, coração fetal e vasos sanguíneos maternos, foi proposta em 1967 (45).

Quando a US estática bidimensional foi introduzida, tornou-se o método de escolha para avaliar a localização da placenta e para diagnosticar a placenta prévia (115) e monitorizar a migração placentária durante a gravidez (116.117). A migração para fora do colo do útero é comum excepto quando a pré-via é central (117). O potencial para diagnóstico falso-positivo da placenta preventiva se a bexiga da mãe for excessivamente distendida também foi observado (118.119).

US foi reconhecido pelo seu valor na ajuda ao diagnóstico da placenta abrupta, na qual a placenta se separa da parede uterina. A marca sonográfica da abrupção é a visualização de um hematoma biconcavo, geralmente hipoecogénico ou de ecogenicidade mista, entre a placenta e a parede uterina (120); quanto maior o hematoma pior o resultado da gravidez (121.122).

A placenta normalmente separa-se da parede uterina no momento do parto. Se for anormalmente aderente ao útero, chamada placenta acreta, ou se as vilosidades trofoblásticas da placenta crescerem para dentro ou através da parede uterina, denominada placenta increta ou percreta, a mãe pode ter uma hemorragia grave, potencialmente fatal, durante ou imediatamente após o parto. A histerectomia pode ser necessária para parar a hemorragia. O cenário mais comum para a placenta acreta é numa mulher que já fez uma ou mais cesarianas anteriores e que tem agora uma placenta anterior baixa. O diagnóstico de acreta da placenta, increta ou percreta durante a gravidez antes do parto ajuda a prevenir uma situação de emergência inesperada durante o parto e assim diminui o risco para a mãe. A US, incluindo a ultrassonografia com Doppler colorido, pode estabelecer o diagnóstico na maioria dos casos, com a RM desempenhando um papel adjunto nos casos de acreta da placenta posterior (123).

US pode ajudar a identificar achados na placenta, incluindo corioangiomas, que são tumores vasculares benignos (124), e calcificações. Os primeiros pesquisadores desenvolveram um sistema de classificação para a calcificação da placenta e sugeriram que uma placenta fortemente calcificada (grau 3) era preditiva da maturidade do pulmão fetal. O cordão umbilical normal tem duas artérias e uma veia. As anomalias estruturais do cordão, a mais comum das quais é o cordão de dois vasos, compreendendo uma artéria e uma veia, estão associadas ao aumento da incidência de anomalias fetais. Usando US, a composição vascular do cordão pode ser determinada pela visualização de um laço isolado do cordão rodeado por líquido amniótico ou usando Doppler colorido para determinar o número de artérias umbilicais na pélvis fetal (128). Os quistos do cordão umbilical também foram estudados (129-131) e demonstraram estar associados a um aumento da incidência de anomalias fetais, incluindo a onfalocele, bem como a aneuploidia, particularmente quando os quistos persistem no segundo trimestre.

No mínimo tão importante como a estrutura do cordão é o padrão de fluxo sanguíneo dentro dele. A artéria umbilical tem fluxo pulsátil, com maior velocidade durante a sístole cardíaca fetal e fluxo mais lento no final da diástole. Padrões de fluxo anormais, incluindo muito pouco fluxo ou mesmo fluxo ausente ou invertido na diástole final, são indicativos de resistência vascular elevada na placenta (Fig. 18). Assim, a avaliação Doppler do fluxo na artéria umbilical fornece evidência de disfunção placentária, o que pode resultar em restrição do crescimento fetal (132).

Figure 18:

Desde os primeiros dias da US obstétrica, a avaliação do volume de líquido amniótico tem sido uma parte fundamental do exame ultrassonográfico. Foram descritas tanto abordagens subjetivas quanto semiquantitativas para avaliação de fluidos. Anormalidades do volume de líquido podem causar problemas para o feto ou ser indicativas de anormalidades fetais. Oligoidrâmnios graves prolongados podem restringir o crescimento fetal, sendo uma consequência importante a hipoplasia pulmonar. Como o líquido amniótico é produzido pela micção fetal e consumido pela deglutição fetal e reabsorção do trato gastrointestinal, um volume anormalmente alto ou baixo de líquido deve estimular uma avaliação ultra-sonográfica cuidadosa desses sistemas de órgãos fetais (133.134). A disparidade do volume de líquido amniótico entre os dois sacos gestacionais em uma gestação gêmea é uma observação importante, pois freqüentemente indica um distúrbio de crescimento envolvendo um ou ambos os gêmeos (135) ou pode indicar síndrome transfusional gêmea se a gestação for monocoriônica (136).

Como já em 1979, a imagem US foi considerada útil para o diagnóstico de dilatação cervical prematura (137). Com o advento da US em tempo real, tornou-se evidente que o colo uterino pode abrir e fechar espontaneamente durante a gravidez, um achado que se correlaciona com uma elevada probabilidade de parto prematuro (138). A sonografia transvaginal é agora reconhecida como o meio mais preciso de medir o comprimento cervical na gravidez. É comumente usada em pacientes com história de gravidez anterior complicada por parto prematuro ou perdas no segundo trimestre.

Procedimento de Orientação Os procedimentos que envolvem a inserção de uma agulha em um local específico no saco gestacional ou no feto podem fornecer informações diagnósticas importantes ou permitir o tratamento de uma anormalidade fetal. A orientação de imagens é fundamental para o sucesso de um procedimento minimamente invasivo, uma vez que garante que a agulha alcance com precisão e segurança o local desejado. Por exemplo, a orientação durante uma amniocentese é importante para garantir que a ponta da agulha esteja no líquido amniótico enquanto o cordão umbilical, o feto e, se possível, a placenta são evitados. A orientação em tempo real para coleta de sangue umbilical ou transfusão, por outro lado, é necessária para direcionar a agulha para a veia umbilical.

O mais básico de todos os procedimentos de agulha obstétrica é a amniocentese. A remoção e análise de uma amostra de líquido amniótico permite o exame do cariótipo fetal. A medição dos níveis de várias substâncias químicas no líquido amniótico também fornece informações sobre a maturidade pulmonar fetal, hemólise e a probabilidade de defeitos no tubo neural. Antes do desenvolvimento dos EUA, a amniocentese era realizada “cegamente”, sem orientação de imagem. Uma vez desenvolvida a imagem dos EUA, mesmo antes da sonografia em tempo real, o valor da imagem foi reconhecido como uma ferramenta para selecionar o melhor local de entrada da agulha. Em meados dos anos 70, a imagem estática dos EUA foi defendida para auxiliar na seleção do local (47).

A introdução dos EUA em tempo real no final dos anos 70 e seu uso generalizado no início dos anos 80 realmente revolucionou o campo dos procedimentos obstétricos minimamente invasivos. O feto move-se no útero, portanto o que pode ser um local e direção segura e eficaz para a inserção da agulha em um ponto no tempo pode ser inútil ou perigoso momentos depois. O valor da orientação contínua em tempo real para procedimentos obstétricos foi rapidamente reconhecido (139) como uma forma de procedimentos a serem realizados de forma mais segura e precoce na gravidez (140).

A disponibilidade da ultrassonografia em tempo real não só mudou a forma como a amniocentese e outros procedimentos pré-existentes foram realizados. Mais importante, ela abriu a possibilidade de realizar uma variedade de novos procedimentos. No final da década de 1980, os médicos estavam realizando amostra de vilosidades coriônicas para cariotipagem e análises bioquímicas (141), amostra de sangue fetal e transfusão diretamente na veia umbilical (Fig. 19) (142), e manobras vesico-amnióticas para obstrução da saída da bexiga (143). Mais recentemente, intervenções cardíacas fetais guiadas por US, como dilatação por balão da estenose aórtica para prevenir ou minimizar a hipoplasia do ventrículo esquerdo (144), foram introduzidas com sucesso no armamentário terapêutico.

Figure 19:

Outra aplicação importante dos procedimentos intervencionistas guiados pelos EUA em obstetrícia é no tratamento de gestações ectópicas não usuais, como gestações cervicais, cornual ou heterotópicas, assim como gestações implantadas em cicatrizes de cesárea. Essas gestações ectópicas incomuns, que podem ser fatais para a mãe, tornaram-se mais comuns nas últimas 2-3 décadas, desde o desenvolvimento da fertilização in vitro e após o aumento das taxas de parto cesáreo. Essas gestações também são menos favoráveis que as gestações tubárias ectópicas ao tratamento através da administração intramuscular de metotrexato. As imagens dos EUA têm um papel fundamental no diagnóstico (145.146) e no tratamento (147) dessas gestações. Uma vez estabelecido o diagnóstico, pode ser realizada a injeção de cloreto de potássio ou metotrexato diretamente no saco gestacional anormalmente localizado, guiada por US. Isto ablata a gravidez e preserva o útero para potenciais futuras gestações.

Conclusão

A imagem do útero surgiu como a modalidade de imagem primária para avaliar a paciente obstétrica. Ao longo dos anos, várias modalidades de imagem radiológica têm sido utilizadas em mulheres grávidas, mas nenhuma pode igualar os benefícios dos EUA: uma modalidade de imagem em tempo real, de custo relativamente baixo, que não envolve radiação ionizante. A RM, outra modalidade de imagem sem radiação ionizante, também é utilizada em alguns casos para adquirir informações sobre anomalias fetais, geralmente para complementar ou refinar o diagnóstico ultrassonográfico.

As imagens obstétricas com os EUA não são apenas da competência dos radiologistas, mas também são realizadas por outros especialistas, especialmente obstetras. A RM da paciente grávida, por outro lado, é mais freqüentemente realizada por radiologistas, tanto para indicações maternas quanto fetais. Como a RM é complementar aos EUA para avaliar a paciente grávida, é prudente que os radiologistas mantenham seus conhecimentos e habilidades nos EUA obstétricos para poder fornecer os melhores cuidados à paciente grávida.

A tecnologia dos EUA tem avançado rapidamente durante as últimas 3 décadas. Além de fornecer imagens bidimensionais de alta resolução, os EUA podem agora exibir imagens em 3D realistas e também fornecer informações sobre o fluxo sanguíneo no útero, placenta, cordão umbilical e feto. É certo que os avanços continuarão no futuro, à medida que as tecnologias informáticas e de visualização melhoram e evoluem. Esta modalidade de imagem será provavelmente capaz de fornecer novas formas de visualizar as estruturas fetais com detalhes requintados, permitindo aos profissionais fazer melhores diagnósticos e realizar uma maior variedade de procedimentos terapêuticos guiados por imagem.