A malária

Malária é causada por parasitas Plasmódicos. Os parasitas propagam-se às pessoas através das picadas de fêmeas infectadas de mosquitos Anopheles, chamados “vectores da malária”. Existem 5 espécies de parasitas que causam malária em humanos, e 2 destas espécies – P. falciparum e P. vivax – representam a maior ameaça.

Em 2018, P. falciparum representava 99.7% dos casos estimados de malária na Região Africana da OMS 50% dos casos na Região Sudeste Asiático da OMS, 71% dos casos no Mediterrâneo Oriental e 65% no Pacífico Ocidental.

P. vivax é o parasita predominante na Região das Américas da OMS, representando 75% dos casos de malária.

Symptoms

Malária é uma doença febril aguda. Num indivíduo não imune, os sintomas aparecem geralmente 10-15 dias após a picada do mosquito infectante. Os primeiros sintomas – febre, dor de cabeça e calafrios – podem ser leves e difíceis de reconhecer como malária. Se não for tratado dentro de 24 horas, o P. falciparum pode progredir para doença grave, levando frequentemente à morte.

As crianças com paludismo grave desenvolvem frequentemente um ou mais dos seguintes sintomas: anemia grave, angústia respiratória em relação à acidose metabólica, ou paludismo cerebral. Em adultos, a falência de múltiplos órgãos também é frequente. Em áreas endêmicas de malária, as pessoas podem desenvolver imunidade parcial, permitindo a ocorrência de infecções assintomáticas.

Quem está em risco?

Em 2019, quase metade da população mundial estava em risco de contrair malária. A maioria dos casos de malária e das mortes ocorre na África Subsaariana. Contudo, as regiões do Sudeste Asiático, Mediterrâneo Oriental, Pacífico Ocidental e Américas da OMS também estão em risco.

Alguns grupos populacionais correm um risco consideravelmente maior de contrair malária, e desenvolver doenças graves, do que outros. Estes incluem bebés, crianças com menos de 5 anos de idade, mulheres grávidas e doentes com VIH/SIDA, bem como migrantes não imunes, populações móveis e viajantes. Os programas nacionais de controlo do paludismo precisam de tomar medidas especiais para proteger estes grupos populacionais da infecção pelo paludismo, tendo em consideração as suas circunstâncias específicas.

h2>Carga de doençap>De acordo com o último relatório mundial sobre o paludismo, publicado a 30 de Novembro de 2020, houve 229 milhões de casos de paludismo em 2019, em comparação com 228 milhões de casos em 2018. O número estimado de mortes por paludismo foi de 409 000 em 2019, em comparação com 411 000 mortes em 2018.p>A Região Africana da OMS continua a carregar uma parte desproporcionadamente elevada do fardo mundial do paludismo. Em 2019, a região foi o lar de 94% de todos os casos e mortes por paludismo.

Em 2019, 6 países foram responsáveis por cerca de metade de todas as mortes por paludismo a nível mundial: Nigéria (23%), República Democrática do Congo (11%), República Unida da Tanzânia (5%), Burkina Faso (4%), Moçambique (4%) e Níger (4% cada).

As crianças com menos de 5 anos de idade são o grupo mais vulnerável afectado pela malária; em 2019 foram responsáveis por 67% (274 000) de todas as mortes por malária a nível mundial.

Transmissão

Na maioria dos casos, a malária é transmitida através das picadas de fêmeas do mosquito Anopheles. Existem mais de 400 espécies diferentes de mosquito Anopheles; cerca de 30 são vetores da malária de grande importância. Todas as espécies vetoriais importantes picam entre o crepúsculo e o amanhecer. A intensidade da transmissão depende de factores relacionados com o parasita, o vector, o hospedeiro humano e o meio ambiente.

Os mosquitos Anopheles põem os seus ovos na água, que eclodem em larvas, acabando por emergir como mosquitos adultos. As fêmeas de mosquito procuram uma refeição de sangue para alimentar seus ovos. Cada espécie de mosquito Anopheles tem seu habitat aquático preferido; por exemplo, alguns preferem coleções pequenas e rasas de água doce, como poças e cascos, que são abundantes durante a estação chuvosa em países tropicais.

Transmissão é mais intensa em lugares onde a vida do mosquito é mais longa (para que o parasita tenha tempo de completar seu desenvolvimento dentro do mosquito) e onde prefere morder humanos em vez de outros animais. A longa duração e o forte hábito de picada humana das espécies vetoriais africanas é a principal razão pela qual aproximadamente 90% dos casos de malária no mundo estão na África.

Transmissão também depende das condições climáticas que podem afetar o número e a sobrevivência dos mosquitos, tais como padrões pluviométricos, temperatura e umidade. Em muitos lugares, a transmissão é sazonal, com o pico durante e logo após a estação chuvosa. As epidemias de paludismo podem ocorrer quando o clima e outras condições favorecem subitamente a transmissão em áreas onde as pessoas têm pouca ou nenhuma imunidade ao paludismo. Também podem ocorrer quando pessoas com baixa imunidade se mudam para áreas com transmissão do paludismo intensa, por exemplo para encontrar trabalho, ou como refugiados.

A imunidade humana é outro factor importante, especialmente entre adultos em áreas com condições de transmissão moderada ou intensa. A imunidade parcial é desenvolvida ao longo de anos de exposição e, embora nunca forneça protecção completa, reduz o risco de que a infecção pelo paludismo cause doenças graves. Por esta razão, a maioria das mortes por paludismo na África ocorre em crianças pequenas, enquanto que em áreas com menor transmissão e baixa imunidade, todos os grupos etários estão em risco.

Prevenção

Controle vetorial é a principal forma de prevenir e reduzir a transmissão do paludismo. Se a cobertura das intervenções de controlo vectorial numa área específica for suficientemente elevada, então será conferida uma medida de protecção em toda a comunidade.

OMS recomenda protecção para todas as pessoas em risco de paludismo com um controlo eficaz do vector do paludismo. Duas formas de controlo do vector – mosquiteiros tratados com insecticida e pulverização residual interna – são eficazes numa vasta gama de circunstâncias.

Rede mosquiteiros tratados com insecticida

Dormir sob uma rede mosquiteira tratada com insecticida (MTI) pode reduzir o contacto entre os mosquitos e os seres humanos, fornecendo tanto uma barreira física como um efeito insecticida. A protecção de toda a população pode resultar da morte de mosquitos em grande escala onde existe um elevado acesso e utilização de tais redes numa comunidade.

Em 2019, estima-se que 46% de todas as pessoas em risco de malária em África estavam protegidas por uma rede tratada com insecticida, em comparação com 2% em 2000. Contudo, a cobertura do MTI tem estado parada desde 2016. A pulverização em interior com insecticidas residuais

A pulverização residual em interior (IRS) com insecticidas é outra maneira poderosa de reduzir rapidamente a transmissão do paludismo. Envolve a pulverização do interior de estruturas de habitação com um insecticida, normalmente uma ou duas vezes por ano. Para conferir protecção comunitária significativa, o IRS deve ser implementado a um nível de cobertura elevado.

Globalmente, a protecção IRS diminuiu de um pico de 5% em 2010 para 2% em 2019, com diminuições observadas em todas as regiões da OMS, com excepção da Região Mediterrânica Oriental da OMS. Os declínios na cobertura do IRS estão a ocorrer à medida que os países mudam dos insecticidas piretróides para alternativas mais caras para mitigar a resistência dos mosquitos aos piretróides.

Medicamentos antipalúdicos

Medicamentos antipalúdicos também podem ser usados para prevenir o paludismo. Para os viajantes, a malária pode ser prevenida através da quimioprofilaxia, que suprime o estádio sanguíneo das infecções por malária, prevenindo assim a doença malária. Para mulheres grávidas que vivem em zonas de transmissão moderada a alta, a OMS recomenda pelo menos 3 doses de tratamento preventivo intermitente com sulfadoxina-pirimetamina em cada visita pré-natal programada após o primeiro trimestre. Do mesmo modo, para bebés que vivem em zonas de alta transmissão da África, recomendam-se 3 doses de tratamento preventivo intermitente com sulfadoxina-pirimetamina, administradas juntamente com vacinas de rotina.

Desde 2012, a OMS recomendou a quimioprevenção sazonal do paludismo como estratégia adicional de prevenção do paludismo para zonas da sub-região do Sahel da África. A estratégia envolve a administração de cursos mensais de amodiaquina mais sulfadoxina-pirimetamina a todas as crianças com menos de 5 anos de idade durante a alta estação de transmissão.

Resistência aos insecticidas

Desde 2000, os progressos no controlo do paludismo resultaram principalmente do acesso alargado a intervenções de controlo do vector, particularmente na África Subsaariana. Contudo, estes ganhos são ameaçados pela resistência emergente aos insecticidas entre os mosquitos Anopheles. De acordo com o último relatório mundial sobre paludismo, 73 países comunicaram resistência aos mosquitos a pelo menos 1 das 4 classes de insecticidas mais usadas no período 2010-2019. Em 28 países, a resistência aos mosquitos foi relatada a todas as principais classes de insecticidas.

Apesar do aparecimento e disseminação da resistência aos piretróides, as redes tratadas com insecticidas continuam a fornecer um nível substancial de protecção na maioria dos locais. Isto foi evidenciado num grande estudo de 5 países coordenado pela OMS entre 2011 e 2016.

Embora os resultados deste estudo sejam encorajadores, a OMS continua a salientar a necessidade urgente de instrumentos novos e melhorados na resposta global ao paludismo. Para prevenir uma erosão do impacto dos instrumentos fundamentais de controlo do vector, a OMS também sublinha a necessidade crucial de todos os países com transmissão palúdica contínua desenvolverem e aplicarem estratégias eficazes de gestão da resistência aos insecticidas.

Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico e tratamento precoces do paludismo reduz a doença e previne as mortes. Também contribui para reduzir a transmissão do paludismo. O melhor tratamento disponível, particularmente para a malária falciparum, é a terapia combinada baseada em artemisinina (ACT).

OMS recomenda que todos os casos de suspeita de malária sejam confirmados usando testes de diagnóstico baseados em parasitas (seja microscopia ou teste de diagnóstico rápido) antes de administrar o tratamento. Os resultados da confirmação parasitológica podem estar disponíveis em 30 minutos ou menos. O tratamento, apenas com base nos sintomas, só deve ser considerado quando não for possível um diagnóstico parasitológico. Recomendações mais detalhadas estão disponíveis na terceira edição das “Directrizes da OMS para o tratamento do paludismo”, publicadas em Abril de 2015.

Resistência a medicamentos antimaláricos

Resistência a medicamentos antimaláricos é um problema recorrente. A resistência dos parasitas do paludismo P. falciparum às gerações anteriores de medicamentos, tais como cloroquina e sulfadoxina-pirimetamina (SP), tornou-se generalizada nos anos 1950 e 1960, minando os esforços de controlo do paludismo e invertendo os ganhos em sobrevivência infantil.

Proteger a eficácia dos medicamentos antipalúdicos é essencial para o controlo e eliminação do paludismo. É necessário controlo regular da eficácia dos medicamentos para informar as políticas de tratamento nos países endémicos, e para assegurar a detecção precoce e resposta à resistência aos medicamentos.

Em 2013, a OMS lançou o Plano de Resposta de Emergência à Resistência à Artemisinina (ERAR) na sub-região do Grande Mekong (GMS), um plano de ataque de alto nível para conter a propagação de parasitas resistentes aos medicamentos e para fornecer instrumentos que salvam vidas a todas as populações em risco de paludismo. Mas mesmo quando este trabalho estava em curso, surgiram bolsas adicionais de resistência independentemente em novas áreas geográficas da subregião. Paralelamente, houve relatos de aumento da resistência a medicamentos parceiros do ACT em alguns cenários. Foi necessária uma nova abordagem para acompanhar a evolução do panorama do paludismo.

Na Assembleia Mundial da Saúde em Maio de 2015, a OMS lançou a Estratégia para a eliminação do paludismo na sub-região do Grande Mekong (2015-2030), que foi aprovada por todos os países da sub-região. Exortando à acção imediata, a estratégia apela à eliminação de todas as espécies de paludismo humano em toda a região até 2030, com acção prioritária dirigida às zonas onde o paludismo multirresistente se enraizou.

Com a orientação técnica da OMS, todos os países da região desenvolveram planos nacionais de eliminação do paludismo. Juntamente com os parceiros, a OMS está a prestar apoio contínuo aos esforços de eliminação do paludismo dos países através do programa de eliminação do Mekong Malária, uma iniciativa que evoluiu a partir do ERAR

Vigilância

Vigilância implica o acompanhamento da doença e das respostas programáticas, e a tomada de medidas com base nos dados recebidos. Actualmente, muitos países com um elevado peso da malária têm sistemas de vigilância fracos e não estão em condições de avaliar a distribuição e as tendências da doença, o que dificulta a optimização das respostas e a resposta aos surtos.

É necessária uma vigilância eficaz em todos os pontos do caminho para a eliminação da malária. São urgentemente necessários sistemas de vigilância mais fortes para permitir uma resposta atempada e eficaz ao paludismo em regiões endémicas, para prevenir surtos e ressurgências, para acompanhar o progresso e para responsabilizar os governos e a comunidade palúdica mundial.

Em Março de 2018, a OMS publicou um manual de referência sobre vigilância, controlo e avaliação, controlo e avaliação do paludismo. O manual fornece informações sobre normas de vigilância mundial e orienta os países nos seus esforços para reforçar os sistemas de vigilância.

Eliminação

A eliminação do paludismo é definida como a interrupção da transmissão local de uma espécie específica de parasita do paludismo numa zona geográfica definida em resultado de actividades deliberadas. São necessárias medidas contínuas para prevenir o restabelecimento da transmissão. A erradicação do paludismo é definida como a redução permanente a zero da incidência mundial da infecção palúdica causada por parasitas do paludismo humano, como resultado de actividades deliberadas. As intervenções deixam de ser necessárias uma vez alcançada a erradicação.

Globalmente, a rede de eliminação está a alargar-se, com mais países a avançarem para o objectivo de erradicar o paludismo. Em 2019, 27 países relataram menos de 100 casos indígenas da doença, em comparação com 6 países em 2000.

Países que alcançaram pelo menos 3 anos consecutivos de 0 casos nativos de malária são elegíveis para solicitar a certificação da OMS para a eliminação da malária. Nas últimas duas décadas, 10 países foram certificados pelo Director-Geral da OMS como livres de malária: Emirados Árabes Unidos (2007), Marrocos (2010), Turquemenistão (2010), Armênia (2011), Sri Lanka (2016), Quirguistão (2016), Paraguai (2018), Uzbequistão (2018), Argélia (2019) e Argentina (2018). A estrutura da OMS para a Eliminação da Malária (2017) fornece um conjunto detalhado de ferramentas e estratégias para alcançar e manter a eliminação.

Vacinas contra a malária

RTS,S/AS01 (RTS,S) é a primeira e, até à data, a única vacina a mostrar que pode reduzir significativamente a malária, e a malária grave com risco de vida, em crianças africanas jovens. Actua contra o P. falciparum, o parasita mais mortal da malária a nível mundial e o mais prevalecente em África. Entre as crianças que receberam 4 doses em ensaios clínicos em larga escala, a vacina preveniu aproximadamente 4 em 10 casos de malária durante um período de 4 anos.

Tendo em conta o seu potencial de saúde pública, os principais órgãos consultivos da OMS para a malária e imunização recomendaram conjuntamente a introdução faseada da vacina em áreas seleccionadas da África Subsaariana. Três países – o Gana, o Quénia e o Malawi – começaram a introduzir a vacina em áreas seleccionadas de transmissão moderada e elevada da malária em 2019. As vacinas estão a ser fornecidas através do programa de imunização de rotina de cada país.

O programa piloto irá abordar várias questões pendentes relacionadas com a utilização da vacina em termos de saúde pública. Será fundamental para compreender a melhor forma de administrar as 4 doses recomendadas de RTS,S; o papel potencial da vacina na redução das mortes infantis; e a sua segurança no contexto da utilização de rotina.

Este programa coordenado pela OMS é um esforço de colaboração com os Ministérios da Saúde do Gana, do Quénia e do Malawi e uma série de parceiros nacionais e internacionais, incluindo a PATH, uma organização sem fins lucrativos, e a GSK, o promotor e fabricante da vacina.

O financiamento do programa de vacinas foi mobilizado através de uma colaboração entre 3 importantes organismos de financiamento da saúde a nível mundial: Gavi, a Vaccine Alliance, o Fundo Global de Luta contra a SIDA, Tuberculose e Malária, e Unitaid.

Resposta da OMS

OMS Estratégia técnica global para a malária 2016-2030

p>A estratégia técnica global para a malária 2016-2030 da OMS – adoptada pela Assembleia Mundial da Saúde em Maio de 2015 – fornece um quadro técnico para todos os países com malária endémica. Destina-se a orientar e apoiar programas regionais e nacionais no seu trabalho de controlo e eliminação do paludismo.

A Estratégia estabelece metas globais ambiciosas mas alcançáveis, incluindo:

• reduzir a incidência de casos de paludismo em pelo menos 90% até 2030;

reduzir as taxas de mortalidade por paludismo em pelo menos 90% até 2030;eliminar o paludismo em pelo menos 35 países até 2030;

• prevenir o ressurgimento do paludismo em todos os países que não têm paludismo.

Esta Estratégia foi o resultado de um extenso processo de consulta que se estendeu por 2 anos e envolveu a participação de mais de 400 peritos técnicos de 70 Estados-Membros.

O Programa Mundial do Paludismo

O Programa Mundial do Paludismo da OMS coordena os esforços mundiais da OMS para controlar e eliminar o paludismo por:

• estabelecer, comunicar e promover a adopção de normas, padrões, políticas, estratégias técnicas e directrizes baseadas em provas;

manter uma pontuação independente do progresso mundial; desenvolver abordagens para a criação de capacidades, reforço de sistemas e vigilância; e

• identificar as ameaças ao controlo e eliminação do paludismo, assim como novas áreas de acção.

O Programa é apoiado e aconselhado pelo Comité Consultivo da Política do Paludismo (MPAC), um grupo de peritos mundiais em paludismo nomeados na sequência de um processo de nomeação aberto. O mandato do MPAC é fornecer aconselhamento estratégico e contributos técnicos, e estende-se a todos os aspectos do controlo e eliminação do paludismo, como parte de um processo transparente, responsivo e credível de definição de políticas. Na Assembleia Mundial da Saúde em Maio de 2018, o Director-Geral da OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, apelou a uma nova abordagem agressiva para iniciar o progresso contra o paludismo. Em Novembro de 2018 foi lançada em Moçambique uma nova resposta impulsionada pelo país – “Alto peso a alto impacto”.

A abordagem está actualmente a ser conduzida pelos 11 países que suportam um elevado fardo da doença (Burkina Faso, Camarões, República Democrática do Congo, Gana, Índia, Mali, Moçambique, Níger, Nigéria, Uganda e República Unida da Tanzânia). Os elementos-chave incluem:

1. vontade política de reduzir o número de casos de paludismo;
2. informação estratégica para provocar impacto;
3. melhor orientação, políticas e estratégias; e
4. uma resposta nacional coordenada ao paludismo.

Catalisado pela OMS e pela Parceria FRP para Acabar com o Paludismo, “Carga elevada para impacto elevado” baseia-se no princípio de que ninguém deve morrer de uma doença que pode ser prevenida e diagnosticada, e que é inteiramente curável com os tratamentos disponíveis.