Abordagem à Diferenciação de Taquicardias Complexas QRS Amplas | Radcliffe

A diferenciação de taquicardias complexas QRS amplas apresenta um dilema diagnóstico desafiador para muitos médicos, apesar dos múltiplos algoritmos e abordagens publicados.1 O diagnóstico diferencial inclui taquicardia supraventricular conduzindo sobre vias acessórias, taquicardia supraventricular com condução aberrante, taquicardia reentrante átrio-ventricular antidrómica, taquicardia supraventricular com alargamento do complexo QRS secundário à medicação ou anormalidades eletrolíticas, taquicardia ventricular (TV) ou artefatos eletrocardiográficos. O diagnóstico correto é essencial, pois tem implicações prognósticas e terapêuticas significativas. Neste artigo discutiremos os fatores que suportam o diagnóstico de TV, bem como alguns algoritmos úteis na avaliação de taquicardias complexas QRS regulares e amplas.

Aspecto

É um equívoco um tanto comum que pacientes com taquicardias ventriculares são quase sempre hemodinamicamente instáveis.2 A pressão arterial do paciente não pode ser usada como um sinal confiável para a diferenciação da origem de uma arritmia. Em um pequeno estudo de Garratt et al., uma variação clinicamente detectável do primeiro som cardíaco e o exame da pressão venosa jugular foram notados como úteis para o diagnóstico de uma origem ventricular da arritmia.3

Substrato

A avaliação da história do paciente pode suportar o aumento da probabilidade de uma arritmia originada no ventrículo. Uma taquicardia ampla do complexo QRS em um paciente com mais de 35 anos é mais provável de ser TV.4 Uma história conhecida de doença arterial coronariana, infarto do miocárdio prévio ou cardiomiopatia torna a TV um diagnóstico provável. Um histórico de doença cardíaca isquêmica ou insuficiência cardíaca congestiva é 90% preditivo de uma origem ventricular de uma arritmia.4 Pacientes com cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica são propensos a ter TV.5 Uma história conhecida de displasia arritmogênica do ventrículo direito ou TV polimórfica catecolaminérgica também deve apontar para uma origem ventricular da taquicardia.

Tetralogia de Fallot é uma lesão congênita cianótica comum.6 Pacientes com condições não reparadas e reparadas correm o risco de ter TV.7,8 Pacientes com histórico de distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker, distrofia miotônica, ataxia de Friedreich e distrofia muscular de Emery-Dreifuss correm maior risco de desenvolver cardiomiopatias.9 Assim, um diagnóstico de TV deve ser considerado nesses pacientes que apresentam taquicardia complexa ampla.

Uma história de síndromes de TV tanto curta quanto longa torna provável a origem ventricular da taquicardia também.10-12 Entretanto, pacientes com síndrome de TV curta e síndrome de Brugada são mais propensos a apresentar fibrilação ventricular do que TV. Doenças infiltrativas do coração, como amiloidose cardíaca ou sarcoidose, também podem predispor pacientes a arritmias ventriculares.13,14 Curiosamente, o TV também é comum em pacientes com doença de Chagas.15

Medicamentos devem ser cuidadosamente revisados. Vaugham Williams medicamentos antiarrítmicos Classe I e Classe III, múltiplos medicamentos que prolongam o QT, e digoxina a níveis tóxicos podem causar VT.

O eletrocardiograma

Uma revisão cuidadosa do eletrocardiograma (ECG) pode fornecer pistas sobre a origem de uma ampla taquicardia do complexo QRS. A presença de dissociação atrioventricular favorece fortemente o diagnóstico de TV. Entretanto, também pode ser observada na taquicardia juncional atrioventricular na ausência de condução retrógrada.16 Mesmo que não sejam observados com freqüência batimentos de captura e fusão, sua presença sugere que o TV.

Comparação com o ECG basal é uma parte importante do processo. Uma mudança na morfologia ou eixo do complexo QRS em mais de 40°, assim como um eixo QRS de -90° a -180° sugere uma origem ventricular da arritmia.17,18 Um complexo QRS inteiramente positivo no ventrículo esquerdo do ventrículo esquerdo (aVR) também suporta o diagnóstico de TV.17 Quando o ritmo sinusal com QRS largo torna-se estreito com uma taquicardia, isso indica TV.19 A morfologia de uma taquicardia semelhante à das contrações ventriculares prematuras observadas em ECGs anteriores aumenta a probabilidade de uma origem ventricular da arritmia.

Uma abordagem para a interpretação das taquicardias do complexo QRS largo é dividi-las em morfologia de bloqueio do ramo direito (sendo o complexo QRS predominantemente positivo no eletrodo V1) e morfologia de bloqueio do ramo esquerdo (sendo o complexo QRS predominantemente negativo no eletrodo V1).20

TACARDIAS com morfologia de bloqueio do feixe de ramos direito são mais prováveis de serem de origem ventricular, na presença dos seguintes critérios:

• duração do complexo QRS superior a 140 ms;

a presença de concordância positiva nos eletrodos precordial;

• um eixo superior do complexo QRS;

a presença de um complexo qR, R ou RSR’ onde R é mais alto que R’ e S passa pela linha de base em V1; e

• uma razão R para S de mais de um em V6.4,20-22

As taquicardias de blocos de ramos esquerdos são mais prováveis de serem VT se tiverem as seguintes características:

• duração do complexo QRS superior a 160 ms;
• a presença de concordância negativa nos cabos precordial;
• a presença de um complexo rS em V1; e
• complexo QS mais negativo em V6.4,20-22

Além desses critérios, a presença de uma onda R de mais de 30 ms de duração, entalhe da onda S, ou duração desde o início da onda QRS até o nadir da onda S nas derivações V1 ou V2 de mais de 60 ms e qualquer onda Q na derivação V6 favorece a origem ventricular de uma arritmia.23 Brugada et al.24 publicaram um protocolo para a diferenciação de uma taquicardia regular e ampla do complexo QRS. Consistiu em quatro critérios diagnósticos:

• a ausência de complexo RS em todos os eletrodos precordial;
• um intervalo de onda R a S superior a 100 ms em qualquer eletrodo precordial;

a presença de dissociação átrio-ventricular; e

• a presença de critérios morfológicos para TV nos eletrodos V1-2 e V6.

a presença de qualquer um desses critérios suporta o diagnóstico de TV. Os critérios morfológicos para o bloqueio de ramo direito para o chumbo V1 são: a presença de onda R monofásica, morfologia QR ou RS; para o chumbo V6: onda S maior que a onda R, ou a presença de complexos QS ou QR. Para a morfologia do bloco do ramo esquerdo, os critérios incluem: para V1-2: uma onda R com mais de 30 ms de duração, entalhes da descida da onda S, ou duração desde o início do QRS até ao nadir da onda S com mais de 70 ms; para o chumbo V6: a presença de um complexo QR ou RS. Para a avaliação final, pelo menos um critério tanto para V1-2 como para V6 tem de estar presente para diagnosticar o VT. Embora este seja um excelente protocolo, com sensibilidade de 88-92 % e especificidade de 44-73 % para o VT, é necessário lembrar de múltiplos critérios morfológicos.25,26

A maioria dos protocolos utiliza taquicardia supraventricular como diagnóstico padrão de taquicardia ampla do complexo QRS. Apenas a presença de critérios específicos de ECG é usada para diagnosticar a arritmia como TV. Ao contrário dos protocolos anteriores, a TV foi usada como diagnóstico padrão por Griffith et al.27 Apenas a presença de critérios típicos de ramo de feixe atribuiu a origem da arritmia como supraventricular. Um algoritmo de diagnóstico Bayesiano, com atribuição de diferentes proporções de similaridade de diferentes critérios de ECG a partir de protocolos historicamente publicados, utilizados por Lau et al. Curiosamente, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na sensibilidade e especificidade entre as abordagens de Brugada, Griffith e Bayesian.25

Em 2007, Vereckei et al. propuseram um algoritmo para diferenciação das taquicardias monomórficas largas do complexo QRS.26 Ele consistiu de quatro etapas. Se um paciente atende a um critério em qualquer etapa, então o diagnóstico de TV é feito, caso contrário, passa-se para a etapa seguinte. Os quatro critérios são:

• a presença de dissociação átrio-ventricular;
• a presença de uma onda R inicial no RVR do chumbo;
• a morfologia do QRS que é diferente do bloqueio de ramo de feixe ou bloqueio fascicular; e
• a soma algébrica da voltagem dos primeiros 40 ms dividida pelos últimos 40 ms é menor ou igual a um.

Este algoritmo tem melhor sensibilidade e especificidade que os critérios Brugada sendo 95,7 e 95,7 %, respectivamente.26 Mais recentemente, um novo protocolo usando apenas aVR para diferenciar as taquicardias do complexo QRS foi introduzido por Vereckei et al.29 Ele consiste em quatro etapas:

• a presença de uma onda R inicial;
• a presença de uma onda q ou r inicial de > duração de 40 ms;

a presença de um entalhe no membro descendente de um complexo QRS negativo e predominantemente negativo; e

• a razão entre a soma das mudanças de voltagem da inicial sobre os 40 ms finais do complexo QRS ser menor ou igual a um.

semelhante ao algoritmo anterior, apenas um dos quatro critérios precisa estar presente. A sensibilidade e especificidade deste protocolo são 96,5 e 95,7%, respectivamente, o que é similar ao alghoritmo anterior publicado por este grupo.29

Para reforçar o material que gostaríamos de oferecer deste protocolo são 96,5% e 95,7%, respectivamente, o que é similar ao alghoritmo anterior publicado por este grupo.29 Para reforçar o material gostaríamos de oferecer dois ECGs para revisão (ver Figuras 1 e 2). A Tabela 1 resume os protocolos Brugada e Vereckei. Todos os três algoritmos devem ser considerados na revisão dos eletrocardiogramas de amostra.

Conclusão

A diferenciação das taquicardias complexas QRS amplas continua sendo um desafio diagnóstico (ver Tabela 2). Fazer o diagnóstico correto tem implicações terapêuticas e prognósticas importantes. Existem múltiplas abordagens e protocolos, cada um tendo os seus próprios prós e contras. Nenhum protocolo é 100% preciso. Neste artigo tentamos resumir abordagens que consideramos ótimas para a avaliação de pacientes com taquicardias complexas QRS amplas. Do nosso ponto de vista, o último protocolo de Verekei et al. é um dos mais fáceis de usar e, ao mesmo tempo, tem uma boa sensibilidade e especificidade. Assim, recomendamos a seguinte abordagem: avaliar o ‘substrato’ para a arritmia, depois avaliar o ECG para batimentos de fusão, capturar batimentos e dissociação atrioventricular. Em seguida, deve ser dada atenção cuidadosa à mudança potencial na largura e eixo do complexo QRS quando comparado com o complexo QRS do ECG de linha de base. Recomendamos utilizar um protocolo que seja mais familiar e confortável e complementá-lo com os passos de outros protocolos para melhorar a precisão do diagnóstico. Entretanto, quando em dúvida, tratar a arritmia como se fosse TV, pois aproximadamente 80% das taquicardias do complexo QRS largo são de origem ventricular.30,31