Queixas de ladrão de “abscesso”. Rápido e sujo. Outro paciente saudável com um abcesso de 4 cm na coxa direita, sem celulite circundante. Sem histórico de uso de drogas intravenosas. Sem co-morbidades significativas, e sem abcessos anteriores. Diagnóstico: abscesso cutâneo superficial não complicado (SCA). Você sabe que os antibióticos provavelmente não são necessários após I & D. Entretanto, o paciente reclama de dor quando você começa a embalá-lo com gaze iodofórmica. Ele pergunta se a embalagem é realmente necessária. É?
The Setup:
Chief complaint of “abscess”. Rápido e sujo. Outro paciente saudável com um abcesso de 4 cm na coxa direita, sem celulite circundante. Sem histórico de uso de drogas intravenosas. Sem co-morbidades significativas, e sem abcessos anteriores. Diagnóstico: abscesso cutâneo superficial não complicado (SCA). Você sabe que os antibióticos provavelmente não são necessários após I & D. Entretanto, o paciente reclama de dor quando você começa a embalá-lo com gaze iodofórmica. Ele pergunta se a embalagem é realmente necessária. Is it?
The Choices:
1. Sim. Mais analgésicos. Informe ao paciente que a embalagem faz realmente a diferença na prevenção da reforma do abcesso.
2. Sim. Sem analgésico. Empacote mais rápido e distraia o paciente com seu senso de humor.
3. Eu não tenho certeza. Retire a embalagem e mande o paciente para casa com acompanhamento de perto.
4. Asa. Substitua a gaze iodofórmica por tiras de embalagem esterilizadas e continue a embalagem.
p> O Estudo:
O’Malley et al Acad Emerg Med 2009, 16(5): 470-473. O Empacotamento de Rotina de Abscessos Cutâneos Simples é Doloroso e Provavelmente Desnecessário.
O resultado final:
Este é apenas um estudo piloto, mas sugere que o não empacotamento de SCA’s não aumentará a recorrência do abscesso e reduzirá o sofrimento do paciente. Estão em curso estudos maiores para confirmar estes resultados, mas por agora, o acondicionamento pós-I&D das SCA é de benefício questionável para promover a cura rápida da ferida ou prevenir a recorrência do abscesso.
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Os Antecedentes:
SCA’s são cada vez mais comuns nos DE em todo o lado. Em 1996, os DE dos EUA cuidaram de 1,2 milhões de abcessos em comparação com 3,3 milhões de visitas em 2005. Os números de abscessos estão aumentando muito mais rapidamente do que o número total de visitas de DE, que aumentou de 90- para 115 milhões durante o mesmo intervalo.
p>Póst-I&D wound-packing pode ser um mito de longa data. Mesmo livros de procedimento EM bem reconhecidos não oferecem referências para apoiar a “doutrina da embalagem”. Na verdade, pelo menos sete estudos controlados anteriores sugerem que a embalagem prolonga os tempos de cicatrização da ferida sem diminuir as taxas de recidiva do abscesso (Tabela 1). Cavernas: Cada um desses estudos é sub-potente com esquemas incompletos de cegueira ou randomização e a maioria compara a sutura da cavidade de abscesso fechada em comparação com a embalagem. As maiores proporções de sujeitos nesses estudos anteriores foram pacientes com DE com abscessos cutâneos superficiais, mas outros envolveram o manejo do abscesso perianal por consultores cirúrgicos em ambientes que não eram de DE. Datando de 1951, um número substancial de ensaios observacionais sugeriu, de forma semelhante, que os abscessos mistos curam tão bem com o fechamento primário (obliteração suturada da cavidade de abscesso) quanto com o acondicionamento tradicional.
Macfie 1977, Simms 1982, Stewart 1985, Barnes 1988, Sorensen 1987, Abrahams 1997, Tonkin 2004
As provas insuficientes para suportar a embalagem à parte, existem múltiplas razões para considerar não embalar as feridas. Primeiro, embalar abcessos após a rotina I&D é doloroso e as EPs muitas vezes já não fornecem controle de dor suficiente. Uma solução potencial para aliviar I&D é a sedação processual com cetamina ou propofol em conjunto com analgesia sistemática. Em segundo lugar, a embalagem da ferida materna com gaze iodofórmio tem sido ligada ao hipotiroidismo infantil transitório, por isso existem riscos envolvidos com esta recomendação tradicional pósI&D.
O objetivo do presente estudo foi determinar se a embalagem rotineira e freqüentemente dolorosa de abscessos cutâneos simples é benéfica após I&D.
Resultados:
48 pacientes com PSC foram randomizados com 23 recebendo embalagem (PK) e 25 sem embalagem (NP). Os pacientes eram em grande parte afro-americanos, sem diferenças de idade ou sexo entre os grupos. Os abscessos estavam localizados na nádega (25%), antebraço (19%) ou parede abdominal (15%) com o restante na coxa, perna, tórax ou costas. Foram realizados esfregaços em 83% dos pacientes com 28% de positivos para bactérias e 73% positivos para Staphlyococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).
altDois terços dos pacientes foram avaliados em 48 horas. Vinte e um pacientes eram do grupo PK e 13 eram do grupo NP. O ponto final primário foi a necessidade de intervenção (extensão da incisão, sondagem adicional, irrigação, embalagem da ferida, mudança dos antibióticos iniciais, necessidade de avaliação cirúrgica, internação no hospital ou necessidade de outra consulta de acompanhamento ao DE) às 48 horas por um médico assistente cego. Um total de 9 sujeitos necessitaram de uma intervenção na consulta de seguimento (ver Tabela 2).
Das 14 não-comparências, 11 eram do grupo NP e 3 do grupo PK. Embora os autores não relatem um valor de p para esta taxa diferencial de acompanhamento, pode-se usar calculadoras estatísticas online para fazê-lo de forma independente e a diferença é significativa (p = 0,03). No entanto, os investigadores conseguiram chegar a 10 dos 11 do grupo NP por telefone. Esses pacientes não relataram dor e não acharam necessário retornar ao DE para reavaliação. Apenas 1 dos 3 do grupo PK perdido para acompanhamento foi contactado por telefone. Eles relataram dor moderada, mas não retornaram devido à falta de transporte. Setenta e cinco por cento (36/48) dos pacientes foram contatados por telefone entre os dias 10 e 15 (17/24 PK e 19/24 NP) e nenhum relatou complicações ou intervenções adicionais.
Pain foi avaliado neste estudo utilizando a escala visual analógica padronizada (EVA). Não houve diferença no pré-procedimento de EVA entre os dois grupos. Entretanto, imediatamente após o procedimento o grupo PK relatou escores de dor que foram significativamente maiores (diferença de médias = 23,8mm, IC 95%=5 a 42mm, p=0,014). O grupo PK também relatou escores de dor mais altos no seguimento de 48 horas (diferença de médias = 16,4mm, IC 95% = 1,6 a 31,2mm, p=0,03). Não houve diferença entre os grupos em uso de ibuprofeno. Entretanto, os pacientes do grupo PK utilizaram mais oxicodona/acetaminofen comprimidos (média 3,1 contra 0,91, p=0,03).
Cavernas:
Este estudo excluiu abscessos maiores que 5cm, gravidez, condições médicas co-mórbidas incluindo diabetes, HIV o
r qualquer malignidade, uso de esteróides crônicos, estados imunossupressores incluindo mas não limitados a doença falciforme e sarcoidose, abscesso localizado na face, pescoço, couro cabeludo, mãos, pés perianais, retal ou genital, hidradenite ou abscessos pilonidais e necessidade de sedação ou tratamento suplementar (antibióticos intravenosos ou consulta cirúrgica que pode limitar a sua aplicação a EDs ocupadas.
Os autores reconhecem que o estudo foi muito pequeno para ter seus resultados generalizados. Pelo menos dois ensaios clínicos estão atualmente em andamento para tratar deste assunto (na NYU e StonyBrook). Entretanto, com o manejo do abscesso, um problema cada vez mais prevalente para EPs ocupadas, evitando pósI&D embalagem poderia simultaneamente diminuir o sofrimento processual do paciente enquanto diminuiria as visitas de acompanhamento da DE para reembalagem.
Case Outcome:
Você explica ao paciente que os dados incompletos não suportam o empacotamento de uma ACS após I & D, mas você vai deixá-lo decidir. Duh? Ele decide renunciar ao empacotamento da ferida. Você lhe dá alta com instruções para retornar em 2 dias para uma reavaliação da ferida, perguntando-se se a visita de rotina de acompanhamento poderia algum dia ser provado outro mito de cuidados clínicos entupindo desnecessariamente nosso EDs.
Dr. Milne é professor adjunto de medicina de emergência na Universidade de Western Ontario, e é membro da Faculdade BEEM, Universidade McMaster