inibidores da ECA reduzem efetivamente a resistência vascular sistêmica em pacientes com hipertensão, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica. Esta eficácia anti-hipertensiva é provavelmente responsável por uma parte importante dos seus efeitos renoprotetores a longo prazo em pacientes com doença renal diabética e não diabética. Os mecanismos renais subjacentes aos efeitos renais adversos dos inibidores da ECA – vasodilatação eferente intra-renal com conseqüente queda na pressão de filtração – também são tidos como envolvidos em seus efeitos renoprotetores. A queda na pressão de filtração provavelmente contribui para o efeito antiproteinúrico, bem como para a renoproteção a longo prazo. A primeira é sugerida pela correlação positiva entre a queda na fração filtrante e a redução na proteinúria encontrada durante a inibição da ECA. A última é sugerida pela correlação entre a (ligeira) redução da taxa de filtração glomerular no início da terapia e um curso mais favorável da função renal a longo prazo. Tal queda na taxa de filtração no início do tratamento com inibidores da ECA é reversível após a retirada, e pode ser considerada o trade-off para proteção renal a longo prazo em pacientes com doença renal crônica diabética e não diabética. Em condições nas quais a filtração glomerular é criticamente dependente da angiotensina II mediada pelo eferente tônus vascular (como um rim pós-estenótico, ou pacientes com insuficiência cardíaca e esgotamento grave do volume circulante), a inibição da ECA pode induzir insuficiência renal aguda, que é reversível após a retirada do medicamento. Os efeitos hemodinâmicos sistêmicos e renais da inibição da ECA, tanto benéficos quanto adversos, são potencializados pela depleção do sódio. Consequentemente, a repleção de sódio contribui para a restauração da função renal em pacientes com insuficiência renal aguda induzida por inibidores da ECA. Por outro lado, o co-tratamento com diuréticos e restrição do sódio pode melhorar a eficácia terapêutica em pacientes nos quais a resposta terapêutica da pressão arterial ou proteinúria é insuficiente. Os pacientes com maior risco de efeitos adversos renais (aqueles com insuficiência cardíaca, diabetes mellitus e/ou insuficiência renal crônica) também podem esperar o maior benefício. Portanto, os inibidores da ECA não devem ser retidos nesses pacientes, mas as dosagens devem ser cuidadosamente tituladas, com monitoramento da função renal e dos níveis séricos de potássio.