Anatomia do Plexo Sacral

O plexo sacral é formado pela união do tronco lombossacral (dos rami anteriores de L4 e L5) e dos rami anteriores do primeiro, segundo, terceiro e quarto nervos sacrais. Os rami anteriores dos 4 nervos sacrais superiores entram na pélvis através do forame sacral anterior; os rami anteriores do quinto nervo sacral entram entre o sacro e o cóccix. (Veja a imagem seguinte.)

Sacral plexus, vista anterior.

Os nervos que formam o plexo sacral convergem para a parte inferior do forame ciático maior e se unem para formar uma banda achatada.

A banda continua principalmente como o nervo ciático, que se divide na parte posterior da coxa em nervo tibial e nervo fibular comum. Esses 2 nervos às vezes surgem separadamente do plexo, e em todos os casos sua independência pode ser demonstrada pela dissecção.

Os rami anteriores do primeiro e segundo nervos sacrais são grandes; o terceiro, quarto e quinto diminuem progressivamente de tamanho. Cada um recebe um ramus communicans cinza do gânglio correspondente do tronco simpático. Do segundo, terceiro e quarto nervos sacrais, um nervo esplâncnico pélvico é dado ao plexo hipogástrico inferior. Estas são fibras parassimpáticas que fornecem o intestino delgado e as vísceras pélvicas.

O plexo sacral encontra-se na parte posterior da pélvis entre o músculo piriforme e a fáscia pélvica. À sua frente estão a artéria ilíaca interna, a veia ilíaca interna, o ureter e o recto. A artéria glútea superior e a veia geralmente corre entre o tronco lombossacral e o primeiro nervo sacral, e a artéria glútea inferior e a veia correm frequentemente entre o segundo e o terceiro nervos sacrais.

All the nerve roots entering the plexus split into anterior and posterior divisions, and the nerves arising from these are as follows (see the image below):

• Nerve to quadratus femoris and gemellus inferior: L4-S1

• Nerve to obturator internus and gemellus superior: L5-S2

• Nerve to piriformis: S1, S2

• Superior gluteal nerve: L4-S1

• Inferior gluteal nerve: L5-S2

• Posterior femoral cutaneous nerve: S1-S3

• Tibial nerve: L4-S3

• Common fibular (peroneal): L4-S2

  Sacral plexus innervation.

Nervo ao Quadratus Femoris e Gemellus Inferior

O nervo ao quadratus femoris e gemellus inferior surge das divisões anteriores da quarta e quinta raízes nervosas lombares e primeira sacral. Deixa a pelve através do forame ciático maior, abaixo do piriforme, e desce em frente do nervo ciático, das gemélias e do tendão do obturador interno, entrando depois nas superfícies anteriores do músculo quadrado femoral e gemeloso inferior. Este nervo dá um ramo articular à articulação coxofemoral.

Nervo ao Obturador Interno e Gemellus Superior

O nervo ao Obturador Interno e Gemellus Superior surge da divisão anterior das raízes do quinto nervo lombar e primeiro e segundo sacro. Deixa a pélvis através do forame ciático maior abaixo do piriforme e dá o ramo para o gemelo superior, entrando na parte superior da superfície posterior deste músculo. Este nervo então atravessa a coluna isquial, entra no períneo através do forame ciático menor, e perfura a superfície pélvica do músculo obturador interno.

Nervo para o Piriformis

O nervo para o piriformis surge das divisões posteriores das raízes do primeiro e segundo forame ciático e entra na superfície anterior do músculo.

Nervos glúteos superior e inferior

O nervo glúteo superior surge das divisões posteriores da quarta e quinta raízes do nervo lombar e primeiro sacro. Ele deixa a pelve através do forame ciático superior acima do piriforme, acompanhado pelos vasos glúteos superiores, e se divide em um ramo superior e um inferior. O ramo superior acompanha o ramo superior da divisão profunda da artéria glútea superior e termina no glúteo mínimo. A divisão inferior dá filamentos ao glúteo médio e mínimo e termina na fáscia tensora lata.

O nervo glúteo inferior surge das divisões posteriores das raízes do quinto glúteo lombar e do primeiro e segundo nervo sacral. Ele deixa a pelve através do forame ciático maior, abaixo do piriforme, e se divide em ramos que entram na superfície profunda do glúteo máximo.

Nervo cutâneo femoral posterior

O nervo cutâneo femoral posterior é distribuído pela pele do períneo e superfície posterior da porção inferior da nádega, coxa e perna (veja a imagem a seguir). Ela surge parcialmente das divisões posteriores das raízes do primeiro e segundo nervo sacral e das divisões anteriores das raízes do segundo e terceiro nervo sacral.

Diagrama da distribuição segmentar dos nervos cutâneos da extremidade inferior.

O nervo cutâneo posterior do fêmur continua desde a pelve até o forame ciático maior abaixo do piriforme; depois desce abaixo do glúteo máximo com a artéria glútea inferior e desce pela parte posterior da coxa abaixo da fáscia lata e sobre a cabeça longa do bíceps femoral até a parte posterior do joelho. Aqui, perfura a fáscia profunda e acompanha a pequena veia safena até cerca do meio do dorso da perna, com seus galhos terminais comunicando-se com o nervo sural. Seus ramos são todos cutâneos e se distribuem pela região glútea, o períneo e o dorso da coxa e da perna, como a seguir:

• Ramos cluneais inferiores voltam-se para cima em torno da borda inferior do glúteo máximo e fornecem a pele que cobre a parte inferior e lateral desse músculo

As braquetes perineais curvam-se para a frente abaixo e em frente da tuberosidade isquial, perfurando a fáscia lata, e correr para a frente sob a fáscia superficial do períneo até à pele do escroto no macho e do lábio maior na fêmea

• Branchas para o dorso da coxa e da perna consistem em numerosos filamentos derivados de ambos os lados do nervo e distribuídos pela pele que cobre o dorso e o lado medial da coxa, a fossa poplítea, e a parte superior do dorso da perna

Nervo Ciático

O ciático fornece quase toda a pele da perna, os músculos do dorso da coxa, e os da perna e do pé. É o maior nervo do corpo, medindo 2 cm de largura, e é também a continuação do dorso achatado do plexo sacral. O nervo ciático passa para fora da pélvis através do forame ciático maior, abaixo do músculo piriforme. Desce entre o trocanter maior do fémur e a tuberosidade do ísquio e ao longo do dorso da coxa até cerca do seu terço inferior, onde se divide em 2 grandes ramos, os nervos tibial e fibular comum (peroneal) (ver imagem abaixo). Esta divisão pode ocorrer em qualquer ponto entre o plexo sacral e o terço inferior da coxa.

O nervo ciático fornece os músculos do tendão e todos os músculos e pele da perna e pé através dos seus 2 ramos, os nervos tibial e fibular comum.

Plexo sacral, vista posterior da extremidade inferior.

Nervo tibial

O nervo tibial é o maior dos 2 ramos terminais do nervo ciático. Ele surge a partir dos ramos anteriores do quarto e quinto ramos lombares e do primeiro, segundo e terceiro ramos das raízes do nervo sacral. Este nervo desce ao longo do dorso da coxa e pelo meio da fossa poplítea até a parte inferior do músculo poplíteo, onde passa com a artéria poplítea por baixo do arco do sola. O nervo tibial percorre então o dorso da perna com os vasos posteriores da tíbia até ao intervalo entre o maléolo medial e o calcanhar, onde se divide sob o retináculo flexor (ligamento lacínico) em nervos plantares mediais e laterais.

Na coxa, é sobreposto pelos músculos do tendão acima e depois torna-se mais superficial e fica lateral e a alguma distância dos vasos poplíteos. Em frente à articulação do joelho, o nervo tibial está em estreita relação com estes vasos, e cruza para o lado medial da artéria. Na perna, é coberto na parte superior do seu curso pelos músculos da panturrilha; na parte inferior, é coberto pela pele, pela fáscia superficial e profunda. O nervo tibial é colocado sobre a musculatura profunda e deita-se inicialmente sobre o lado medial da artéria tibial posterior, mas logo atravessa esse vaso e desce pelo seu lado lateral até ao tornozelo. No terço inferior da perna, corre paralelamente à margem medial do calcâneo tendo.

Rodas do nervo tibial

Rodas articulares suprem a articulação coxofemoral. Ramos musculares da coxa fornecem o semitendinoso, semimembranoso, cabeça longa do bíceps femoral e a porção isquiocondiliana dos músculos adutores magnéticos

Ramos articulados, geralmente em número de 3, também fornecem a articulação do joelho; 2 deles acompanham as artérias geniculares mediais superior e inferior, e um terceiro fornece a artéria genicular média. Logo acima da bifurcação do nervo, um ramo articular é dado para a articulação do tornozelo.

Ramos musculares, em número de 4-5, surgem do nervo, uma vez que ele fica entre as 2 cabeças do músculo gastrocnêmio e suprem esse músculo e os músculos plantaris, soleus e popliteus. O ramo para o poplíteo gira ao redor da borda inferior do poplíteo e é distribuído para a superfície profunda do músculo. Mais abaixo, os ramos musculares surgem separadamente ou por um tronco comum e fornecem o soleus, tibialis posterior, flexor digitorum longus, e flexor alucis longus. O ramo para o flexor alucis longo acompanha a artéria fibular (peroneal), enquanto que o ramo para o solado entra na superfície profunda do músculo.

O nervo cutâneo sural medial desce entre as 2 cabeças do gastrocnêmio e, ao nível do meio do dorso da perna, perfura a fáscia profunda e se une ao ramo comunicante do ramo cutâneo sural lateral do nervo fibular (peroneal) comum para formar o nervo sural.

O nervo sural é formado pela junção do ramo cutâneo sural medial com o ramo fibular (peroneal) comunicante. Ele passa para baixo próximo à margem lateral do calcâneo tendo, próximo à pequena veia safena, para o espaço entre o maléolo lateral e o calcâneo. O nervo sural avança abaixo do maléolo lateral e continua como o nervo cutâneo dorsal lateral ao longo do lado lateral do pé e dedo mínimo do pé, comunicando-se no dorso do pé com o nervo cutâneo dorsal intermediário, um ramo do fibular superficial (peroneal).

Ramos calcaneares mediais perfuram o retináculo flexor (ligamento lacínico) e fornecem a pele do calcanhar e o lado medial da sola do pé.

O nervo plantar medial é a maior das 2 divisões terminais do nervo tibial e acompanha a artéria plantar medial. A partir da sua origem sob o retináculo flexor (ligamento lacínico), o nervo plantar medial passa sob a cobertura da alucina abdutora e aparece entre este músculo e o músculo flexor digitorum brevis. Ele emite um nervo digital plantar adequado e divide as bases dos ossos metatarsais em 3 nervos digitais plantares comuns.

Os ramos do nervo plantar medial são os seguintes:

• Os ramos cutâneos perfuram a aponeurose plantar entre a alucinose abdutora e o flexor digitorum brevis e são distribuídos pela pele da planta do pé

• Os ramos musculares fornecem a alucinose abdutora, o flexor digitorum brevis, a alucinose flexora brevis, e a primeira lumbrical; os que fornecem a alucina abdutora e o flexor digitorum brevis surgem do tronco do nervo próximo à sua origem e entram nas superfícies profundas dos músculos; o ramo do flexor do brevix surge do nervo digital plantar próprio para o lado medial do dedo grande do pé, e que fornece o primeiro lumbrical do primeiro nervo plantar digital comum

Os ramos articulares fornecem as articulações do tarso e metatarso

• O nervo plantar digital próprio do dedo grande do pé fornece o flexor alucinogénio brevis e a pele do lado medial do dedo grande do pé; cada nervo digital plantar próprio liberta os filamentos cutâneos e articulares; em frente à última falange, estes nervos digitais enviam para cima um ramo dorsal, que fornece as estruturas ao redor da unha; a continuação destes nervos são distribuídos para a bola do dedo do pé

• Os 3 nervos digitais plantares comuns passam entre as divisões da aponeurose plantar, e cada um se divide em 2 nervos digitais plantares próprios; os do primeiro nervo digital plantar comum fornecem os lados adjacentes dos dedos grande e segundo, enquanto que os do segundo fornecem os lados adjacentes do segundo e terceiro dedos, e os do terceiro igualmente fornecem os lados adjacentes do terceiro e quarto dedos; o terceiro nervo plantar digital comum recebe um ramo comunicante do nervo plantar lateral, enquanto o primeiro dá um galho ao primeiro músculo lúmbrico

O nervo plantar lateral fornece a pele do quinto dedo do pé e metade lateral do quarto dedo do pé, assim como a maioria dos músculos profundos. Passa com a artéria plantar lateral para o lado lateral do pé, deitado entre o flexor digitorum brevis e o quadratus plantae e, no intervalo entre o músculo anterior e o dígito abdutor minimi quinti, divide-se em um ramo superficial e um profundo. Antes de sua divisão, fornece o quadrato plantae e o dígito abdutor minimi quinti.

O ramo superficial do nervo plantar lateral se divide em um nervo digital plantar próprio e comum; o nervo digital plantar próprio fornece o lado lateral do dedo mindinho do pé, o flexor digit minimi (quinti) brevis e os 2 interósseis do quarto espaço intermetatarsal. O nervo digital plantar comum se comunica com o terceiro ramo digital plantar comum do nervo plantar medial e se divide em 2 nervos digitais plantares próprios que abastecem os lados adjacentes do quarto e quinto dedos do pé.