Neurologic relationship
O ombro está ligado neurologicamente à coluna vertebral por relações sensoriais, motoras e simpáticas. Cada uma dessas relações é avaliada com mais detalhes ao longo desta seção e do restante do capítulo.
A medula espinhal é circundada por meninges (dura-máter, aracnoide mater e pia mater), as quais, ao nível do forame magnum, são diretamente contínuas com as que cobrem o cérebro (Fig. 5-8).35 A medula espinhal é uma estrutura segmentada, como indicado pelas ligações de 31 pares (8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígea) de nervos espinhais.35 O nervo espinhal cervical, ou nervo espinhal misto, é formado pela convergência das raízes do nervo espinhal dorsal e ventral próximo ao foramina intervertebral (veja Fig. 5-8).35 A raiz ventral é composta principalmente de fibras somáticas eferentes (80% motoras, 20% sensoriais) que carregam impulsos motores para os músculos voluntários.35 Essas fibras somáticas, ou axônios, originam-se de corpos de células nervosas localizadas no corno ventral da medula espinhal. O disco intervertebral cervical correspondente e a articulação vertebral descoberta estão muito próximos da raiz do nervo ventral (Fig. 5-9).35 A raiz do nervo dorsal é inteiramente sensorial e transmite impulsos aferentes de volta ao corno dorsal da medula espinhal de fontes somáticas, viscerais e vasculares.35 Os corpos celulares dessas fibras aferentes, ou axônios, estão localizados nos gânglios espinhais da raiz dorsal.35 Os gânglios da raiz dorsal são ovais e estão geralmente localizados entre a perfuração na dura-máter, pela raiz dorsal, e os foramina intervertebrais (ver Fig. 5-9).35 O primeiro e o segundo gânglios cervicais, entretanto, estão nos arcos vertebrais do atlas e do eixo, respectivamente.35 As articulações da face cervical estão muito próximas às raízes do nervo dorsal.
Quando o nervo espinhal misto emerge dos foramina intervertebrais, ele diverge imediatamente em vários ramos nervosos. O nervo meníngeo recorrente (sinuvertebral) se ramifica do nervo espinhal misto assim como sai do foramina intervertebral.22,35-37 O nervo meníngeo recorrente recebe então a entrada dos rami comunicantes cinzentos.22,35,37 Esse nervo, agora uma mistura de nervos sensoriais e simpáticos, retorna através dos foramina intervertebrais para infundir a dura-máter, paredes dos vasos sanguíneos, periósteo, ligamentos, articulações descobertas e discos intervertebrais na região ventrolateral do canal raquidiano.22,23,35-37 Ocasionalmente, ramos do nervo meníngeo recorrente inervam a dura-máter dorsal, periósteo e ligamentos.22,35,37
Após deixar o foramina intervertebral, o nervo espinhal misto divide-se em rami dorsal (posterior) e ventral (anterior) (ver Fig. 5-9).22,35 Próximo à sua origem, cada ramo ventral recebe um ramus communicans cinza do gânglio simpático correspondente.22,35 O ramo dorsal do nervo espinhal cervical/divide, exceto o primeiro cervical, em ramos mediais e laterais para fornecer os músculos e a pele das regiões posteriores do pescoço.22,35,36 O ramo medial também se distribui pelas cápsulas das articulações da faceta cervical, onde retransmite a entrada aferente das fibras dos mecanorreceptores encapsulados tipo I, II e III e os nociceptores não encapsulados tipo IV de volta ao corno dorsal da medula espinhal.22,36,37
Os receptores tipo I são mais abundantes nas cápsulas articulares das articulações da face cervical, ombro e quadril.39 O número real de receptores ativos tipo I pode diminuir mais rapidamente nos pacientes mais velhos ou naqueles que sofreram traumas repetidos devido à localização superficial desses mecanorreceptores dentro da cápsula articular. Um estudo mostrou uma maior densidade de mecanorreceptores tipo II do que mecanorreceptores tipo I na coluna cervical.38 Os sujeitos (n = 3) eram poucos, porém, e ou estavam mortos ou tinham sofrido lesões traumáticas na coluna cervical antes do tempo do estudo.38 Os receptores tipo I disparam impulsos por até 1 minuto (adaptando-se lentamente) após a estimulação e são ativados por deformação na faixa de tensão inicial ou final da cápsula.23 Os receptores tipo I produzem efeitos tônicos reflexogênicos nos músculos do pescoço e dos membros, sensação postural (baixo limiar) e cinestésica, e inibição da dor.23,38-40
Os receptores tipo II, que se encontram no fundo da cápsula articular, disparam um impulso durante meio segundo (adaptando-se rapidamente) após a estimulação e são activados por deformação no início ou no meio da tensão da cápsula articular.23 Estes receptores são mais abundantes no tornozelo e pé, pulso e mão e articulações temporomandibulares.39 Os receptores tipo II são responsáveis pelos efeitos reflexogênicos dinâmicos (faseados) nos músculos do tronco e membros.23,38-40 Também fornecem informações sobre aceleração e desaceleração articular (baixo limiar).39 Os mecanorreceptores tipo II também podem ser ativados para inibir a dor.
Os receptores tipo III também são mecanorreceptores dinâmicos. Dentro das cápsulas articulares da coluna cervical, esses receptores são encontrados na junção entre a cápsula fibrosa densa e o tecido subsinovial areolar solto.38 Esses mecanorreceptores também podem ser encontrados em ligamentos e tendões.38,39 Eles têm um alto limiar de ativação e são muito lentos para se adaptarem.38,39 Os mecanorreceptores tipo III têm a menor densidade nas cápsulas articulares da coluna cervical quando comparados com os tipos I e II.38
Os receptores tipo IV são responsáveis por transmitir impulsos que eventualmente chegam aos centros superiores do cérebro para a percepção como estímulos dolorosos.39 Esses nociceptores podem ser ativados por trauma ou estimulação química (mediadores da inflamação).23 Além disso, os três mecanorreceptores encapsulados (tipos I a III) podem produzir um estímulo nocivo em resposta ao movimento articular excessivo.39
Os rami ventral cervical fornecem as porções anterior e lateral do pescoço.22,35 O terceiro ramo ventral cervical aparece entre o longus capitis e os músculos escaleno médio.22,35 Os quatro ramos ventrais do quarto ao oitavo nervos espinhais cervicais emergem entre o escaleno anterior e o escaleno médio.22,35
Os quatro ramos ventrais superiores formam o plexo cervical. Os quatro inferiores, incluindo o primeiro ramo ventral torácico, formam o plexo braquial (Fig. 5-10).22,41 O plexo cervical fornece alguns músculos nucais, o diafragma e áreas de pele na cabeça, pescoço e tórax.22,41 A formação do plexo braquial permite rearranjos das fibras somáticas e autonômicas eferentes e aferentes para que sejam redirecionadas através dos vários troncos, divisões e cordas para os canais mais apropriados (ramos terminais) para distribuição aos músculos, pele, vasos e glândulas dos membros superiores.22,41
O nervo escapular dorsal (C5) surge da raiz mais alta do plexo braquial (ver Fig. 5-10).22,41 Ele perfura o músculo escaleno médio ao viajar para suprir a escápula do elevador e os músculos rombóide maior e menor.22,41 O nervo supra-escapular (C5 e C6) surge do tronco superior do plexo braquial.22,41 Fornece os músculos supra-espinhosos e infra-espinhosos, as articulações glenoumeral e acromioclavicular e os vasos supra-escapulares.22,41 O nervo axilar (C5 e C6) tem origem no cordão posterior do plexo braquial.22,41 Fornece a articulação glenoumeral e os músculos deltóide e teres menores.22,41 O nervo subescapular superior (C5 e C6) surge da corda posterior e inerva o músculo subescapular.2,22 O nervo subescapular médio, ou nervo toracodorsal (C7 e C8), surge da corda posterior e inerva o músculo latissimus dorsi.2,22 O nervo subescapular inferior (C5 e C6) também surge da corda posterior, próximo ao subescapular superior e aos nervos toracodorsal. O nervo subescapular inferior inerva os músculos subescapular e teres maiores.2,22